Óttast að ákæra muni breyta heilbrigðiskerfinu Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 20. desember 2013 07:00 Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, og Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, á Landspítalanum fagna umræðu um öryggi sjúklinga enda sé það þeirra helsta markmið í þjónustunni. MYND/GVA Hjúkrunarfræðingur sem gerði mistök í starfi gæti átt von á ákæru fyrir manndráp af gáleysi. Atvikið átti sér stað í október í fyrra og mistök urðu þess valdandi að maður sem lá á gjörgæsludeild Landspítalans lét lífið. Í kjölfarið fór af stað lögreglurannsókn og nú er henni lokið. Verði ákært verður það í fyrst skipti á Íslandi sem ákært verður fyrir manndráp af gáleysi vegna starfa í heilbrigðisþjónustu. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, og Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum ræddu öryggi sjúklinga og viðbrögð við mistökum við blaðamann.Að þora að horfast í augu við mistökin Fyrir um það bil tveimur árum tók Landspítalinn upp nýja nálgun í gæðamálum sem byggist á þeirri hugmyndafræði að það sé mannlegt að gera mistök. Kerfið er byggt á þeirri staðreynd að spítalar eru hættulegir, áhættustigið er hátt og mistök í starfi geta haft mun alvarlegri afleiðingar en á mörgum öðrum vinnustöðum. Ólafur segir Landspítalann hafa verið nokkuð lengi að taka upp þessa hugmyndafræði. „Læknar fyrr á árum voru ósnertanlegir og af sumum álitnir hálfgerðir guðir. Þeir gerðu bara ekki mistök. En auðvitað gerum við læknar mistök, það eru ekki til spítalar þar sem engin mistök eru gerð. En mistökunum var ekki sinnt nægilega vel. Landspítalinn var nokkuð lengi að koma sér úr þessum sporum en það hefur gerst á síðustu tíu til fimmtán árum,“ segir Ólafur. Hann segir að á undanförnum tveimur árum hafi mikil áhersla verið lögð á gæði og öryggi. „Við erum að innleiða öryggismenningu á spítalanum. Öryggismenning byggist á trausti og hvetur fólk til að segja frá mistökum, bæði sínum og annarra, með það að markmiði að bæta verklag og læra af mistökunum. Okkar stærsta markmið er að tryggja öryggi sjúklinga okkar og við álítum þetta bestu leiðina.“Verklag til fyrirmyndar Sigríður segir að í þessu tiltekna atviki hafi starfsmenn brugðist hárrétt við og allir sýnt það traust og heiðarleika sem fyrirfinnst í öryggismenningu. „Starfsmenn létu vita að þeir grunuðu að mistök hefðu átt sér stað. Þá var strax haft samband við yfirstjórn og málið sett í rannsókn í samstarfi við alla starfsmenn og þar á meðal hjúkrunarfræðinginn sem liggur undir grun. Þetta var fyrsta atvikið þar sem svo vönduð rótargreining var notuð til að komast að uppruna mistakanna. Það er í raun okkar gæfa á þeim tíma að við vorum tilbúin að takast á við þetta,“ segir Sigríður. „Niðurstaða rannsóknar okkar var, eins og í allflestum atvikum, að samverkandi þættir ollu mistökum.“Dómsmál skemmir traustiðÁ næstunni mun koma í ljós hvort hjúkrunarfræðingurinn verður ákærður fyrir þessi mistök. „Ef verður ákært í þessu máli og ég tala nú ekki um ef verður sakfellt þá mun það breyta íslensku heilbrigðiskerfi. Ég óttast að starfsmönnum finnist þeir ekki öruggir ef þeir segja frá og eiga á hættu að fá dóm,“ segir Sigríður. Ólafur tekur undir orð Sigríðar og vill ekki sjá heilbrigðisstarfsmenn fara í sama farið og fyrr á árum. „Við viljum frekar hafa opna menningu, með hlutina uppi á yfirborðinu en viljum alls ekki sópa mistökum undir teppi. Við erum enn að glíma við afleiðingar fyrri ára, þegar ekki var tekið með skýrum hætti á erfiðum atvikum sem komu upp í heilbrigðiskerfinu. Við erum enn að fá upp mál aðstandenda eða sjúklinga sem hafa aldrei fengið úrlausn sinna mála og við skiljum að það sé erfitt. Við viljum breyta þessu og fyrirbyggja fleiri mistök,“ segir Ólafur.Viljum samvinnu Í þessu samhengi segir Sigríður að það sé mikilvægt fyrir alla að eiga í góðri samvinnu við aðstandendur þegar alvarleg atvik eiga sér stað. „Í þessu tilfelli var fjölskyldan upplýst strax í upphafi. Ég held að ef fólk fær að fylgjast með þá upplifi það frekar einhvers konar lok á málinu og geti jafnvel fundið sátt. Samvinna við sjúklinga og aðstandendur er okkur mikilvæg. Við viljum að fólk upplifi öryggi á spítalanum okkar.“ Þurfum að horfast í augu við vandannAuðbjörg Reynisdóttir hefur bitra reynslu af mistökum í heilbrigðiskerfinu en segir mikilvægast að lært sé af mistökunum. Mynd/Vilhelm Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur og formaður félagsins Viljaspors. Félagið veitir stuðning við þolendur atvika, er upplýsingaveita og vill vera í samvinnu við heilbrigðismál vegna mistaka í heilsugæslu. „Mér þykir ekki til framdráttar þjónustun,i að fara þá leið að ákæra fólk þegar kemur að alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu,“ segir Auðbjörg. „Það þarf frekar að vera rannsóknarferli sem skilar þekkingu um hvað gerðist. Mikilvægt er að eftirlitsaðilinn og rannsakandinn í slíkum rannsóknum sé óháður aðili og tengist ekki ferlinu.“ Auðbjörg segir það ekki gefa sjúklingum sem lenda í mistökum fróun að einhver ákveðinn sé dreginn til ábyrgðar. „Það sem er mikilvægast er að lært sé af mistökum og komið í veg fyrir að þetta atvik gerist aftur. En það þarf að klára svona mál, ekki bara gera mistök og biðjast afsökunar. Það þarf einhvers konar uppgjör og sátt. En sáttin felst ekki í dómi sem ein manneskja þarf að bera.“ Auðbjörg segir mikilvægt að horfast í augu við raunveruleikann og þannig skapist menning sem bjóði upp á fagleg vinnubrögð. „Eins og horfst var í augu við kynferðisofbeldi gegn börnum. Þá loksins var tekið á málunum þannig að það skilaði árangri. Það sama þarf að gera með mistök heilbrigðisstarfsmanna. Við þurfum að hafa hugrekki til að viðurkenna mistök.“ Mest lesið Vaktin: Forsetakosningar í Bandaríkjunum Erlent Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Innlent „Við erum ógeðslega sár fyrir hönd barnanna okkar“ Innlent Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Hagnast um hálfan milljarð og reiknar með þrefalt meira á næsta ári Innlent Baráttan um Bandaríkin: Hvað gerist eiginlega í nótt? Erlent „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Innlent Perlan þurfi að seljast fyrir áramót svo dæmið gangi upp Innlent Engar upplýsingar fást um tengsl konunnar við barnið Innlent Fleiri fréttir Ógnaði barnsmóður sinni með haglabyssu Engar upplýsingar fást um tengsl konunnar við barnið Bein útsending: Frambjóðendur ræða málefni fatlaðs fólks Fjörutíu prósent kjósenda Miðflokks vilja Trump „Við erum ógeðslega sár fyrir hönd barnanna okkar“ Leikskólinn Mánagarður opinn á ný Bein útsending: Loftslagsmál rædd á Umhverfisþingi Frambjóðendur ræða áfengis- og vímuefnamál Perlan þurfi að seljast fyrir áramót svo dæmið gangi upp Hagnast um hálfan milljarð og reiknar með þrefalt meira á næsta ári Bein útsending: Kosningafundur með formönnum flokkanna Fjárhagsáætlun borgarinnar kynnt og Kanar ganga að kjörborðinu Aukin hætta á skriðuföllum vegna rigningar Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Bein útsending: Kynna fjárhagsáætlun Reykjavíkurborgar „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Umboðsmaður barna segir verkföll kennara mismuna börnum Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Gera nú ráð fyrir 43 prósent meiri halla á ríkissjóði Stjórnarliðið freistar þess að rjúfa útboðsstopp í vegagerð Einn fluttur á sjúkrahús eftir árekstur Grasrótin að styrkjast eftir samstarf sem mögulega var of dýrkeypt Haustið 2008 að einhverju leyti „reyfarakennt“ Sex kílómetrar urðu átta í straumhörðum og ísköldum sjónum „Þetta var hræðilegt slys“ Hræðilegt slys og sögulegar kosningar Mögulega merki um að lítið magn kviku hafi verið á ferð Læknar boða miklu harðari aðgerðir Sigurður Ingi þögull um búsetuúrræðin Sjá meira
Hjúkrunarfræðingur sem gerði mistök í starfi gæti átt von á ákæru fyrir manndráp af gáleysi. Atvikið átti sér stað í október í fyrra og mistök urðu þess valdandi að maður sem lá á gjörgæsludeild Landspítalans lét lífið. Í kjölfarið fór af stað lögreglurannsókn og nú er henni lokið. Verði ákært verður það í fyrst skipti á Íslandi sem ákært verður fyrir manndráp af gáleysi vegna starfa í heilbrigðisþjónustu. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, og Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum ræddu öryggi sjúklinga og viðbrögð við mistökum við blaðamann.Að þora að horfast í augu við mistökin Fyrir um það bil tveimur árum tók Landspítalinn upp nýja nálgun í gæðamálum sem byggist á þeirri hugmyndafræði að það sé mannlegt að gera mistök. Kerfið er byggt á þeirri staðreynd að spítalar eru hættulegir, áhættustigið er hátt og mistök í starfi geta haft mun alvarlegri afleiðingar en á mörgum öðrum vinnustöðum. Ólafur segir Landspítalann hafa verið nokkuð lengi að taka upp þessa hugmyndafræði. „Læknar fyrr á árum voru ósnertanlegir og af sumum álitnir hálfgerðir guðir. Þeir gerðu bara ekki mistök. En auðvitað gerum við læknar mistök, það eru ekki til spítalar þar sem engin mistök eru gerð. En mistökunum var ekki sinnt nægilega vel. Landspítalinn var nokkuð lengi að koma sér úr þessum sporum en það hefur gerst á síðustu tíu til fimmtán árum,“ segir Ólafur. Hann segir að á undanförnum tveimur árum hafi mikil áhersla verið lögð á gæði og öryggi. „Við erum að innleiða öryggismenningu á spítalanum. Öryggismenning byggist á trausti og hvetur fólk til að segja frá mistökum, bæði sínum og annarra, með það að markmiði að bæta verklag og læra af mistökunum. Okkar stærsta markmið er að tryggja öryggi sjúklinga okkar og við álítum þetta bestu leiðina.“Verklag til fyrirmyndar Sigríður segir að í þessu tiltekna atviki hafi starfsmenn brugðist hárrétt við og allir sýnt það traust og heiðarleika sem fyrirfinnst í öryggismenningu. „Starfsmenn létu vita að þeir grunuðu að mistök hefðu átt sér stað. Þá var strax haft samband við yfirstjórn og málið sett í rannsókn í samstarfi við alla starfsmenn og þar á meðal hjúkrunarfræðinginn sem liggur undir grun. Þetta var fyrsta atvikið þar sem svo vönduð rótargreining var notuð til að komast að uppruna mistakanna. Það er í raun okkar gæfa á þeim tíma að við vorum tilbúin að takast á við þetta,“ segir Sigríður. „Niðurstaða rannsóknar okkar var, eins og í allflestum atvikum, að samverkandi þættir ollu mistökum.“Dómsmál skemmir traustiðÁ næstunni mun koma í ljós hvort hjúkrunarfræðingurinn verður ákærður fyrir þessi mistök. „Ef verður ákært í þessu máli og ég tala nú ekki um ef verður sakfellt þá mun það breyta íslensku heilbrigðiskerfi. Ég óttast að starfsmönnum finnist þeir ekki öruggir ef þeir segja frá og eiga á hættu að fá dóm,“ segir Sigríður. Ólafur tekur undir orð Sigríðar og vill ekki sjá heilbrigðisstarfsmenn fara í sama farið og fyrr á árum. „Við viljum frekar hafa opna menningu, með hlutina uppi á yfirborðinu en viljum alls ekki sópa mistökum undir teppi. Við erum enn að glíma við afleiðingar fyrri ára, þegar ekki var tekið með skýrum hætti á erfiðum atvikum sem komu upp í heilbrigðiskerfinu. Við erum enn að fá upp mál aðstandenda eða sjúklinga sem hafa aldrei fengið úrlausn sinna mála og við skiljum að það sé erfitt. Við viljum breyta þessu og fyrirbyggja fleiri mistök,“ segir Ólafur.Viljum samvinnu Í þessu samhengi segir Sigríður að það sé mikilvægt fyrir alla að eiga í góðri samvinnu við aðstandendur þegar alvarleg atvik eiga sér stað. „Í þessu tilfelli var fjölskyldan upplýst strax í upphafi. Ég held að ef fólk fær að fylgjast með þá upplifi það frekar einhvers konar lok á málinu og geti jafnvel fundið sátt. Samvinna við sjúklinga og aðstandendur er okkur mikilvæg. Við viljum að fólk upplifi öryggi á spítalanum okkar.“ Þurfum að horfast í augu við vandannAuðbjörg Reynisdóttir hefur bitra reynslu af mistökum í heilbrigðiskerfinu en segir mikilvægast að lært sé af mistökunum. Mynd/Vilhelm Auðbjörg Reynisdóttir er hjúkrunarfræðingur og formaður félagsins Viljaspors. Félagið veitir stuðning við þolendur atvika, er upplýsingaveita og vill vera í samvinnu við heilbrigðismál vegna mistaka í heilsugæslu. „Mér þykir ekki til framdráttar þjónustun,i að fara þá leið að ákæra fólk þegar kemur að alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu,“ segir Auðbjörg. „Það þarf frekar að vera rannsóknarferli sem skilar þekkingu um hvað gerðist. Mikilvægt er að eftirlitsaðilinn og rannsakandinn í slíkum rannsóknum sé óháður aðili og tengist ekki ferlinu.“ Auðbjörg segir það ekki gefa sjúklingum sem lenda í mistökum fróun að einhver ákveðinn sé dreginn til ábyrgðar. „Það sem er mikilvægast er að lært sé af mistökum og komið í veg fyrir að þetta atvik gerist aftur. En það þarf að klára svona mál, ekki bara gera mistök og biðjast afsökunar. Það þarf einhvers konar uppgjör og sátt. En sáttin felst ekki í dómi sem ein manneskja þarf að bera.“ Auðbjörg segir mikilvægt að horfast í augu við raunveruleikann og þannig skapist menning sem bjóði upp á fagleg vinnubrögð. „Eins og horfst var í augu við kynferðisofbeldi gegn börnum. Þá loksins var tekið á málunum þannig að það skilaði árangri. Það sama þarf að gera með mistök heilbrigðisstarfsmanna. Við þurfum að hafa hugrekki til að viðurkenna mistök.“
Mest lesið Vaktin: Forsetakosningar í Bandaríkjunum Erlent Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Innlent „Við erum ógeðslega sár fyrir hönd barnanna okkar“ Innlent Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Hagnast um hálfan milljarð og reiknar með þrefalt meira á næsta ári Innlent Baráttan um Bandaríkin: Hvað gerist eiginlega í nótt? Erlent „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Innlent Perlan þurfi að seljast fyrir áramót svo dæmið gangi upp Innlent Engar upplýsingar fást um tengsl konunnar við barnið Innlent Fleiri fréttir Ógnaði barnsmóður sinni með haglabyssu Engar upplýsingar fást um tengsl konunnar við barnið Bein útsending: Frambjóðendur ræða málefni fatlaðs fólks Fjörutíu prósent kjósenda Miðflokks vilja Trump „Við erum ógeðslega sár fyrir hönd barnanna okkar“ Leikskólinn Mánagarður opinn á ný Bein útsending: Loftslagsmál rædd á Umhverfisþingi Frambjóðendur ræða áfengis- og vímuefnamál Perlan þurfi að seljast fyrir áramót svo dæmið gangi upp Hagnast um hálfan milljarð og reiknar með þrefalt meira á næsta ári Bein útsending: Kosningafundur með formönnum flokkanna Fjárhagsáætlun borgarinnar kynnt og Kanar ganga að kjörborðinu Aukin hætta á skriðuföllum vegna rigningar Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Bein útsending: Kynna fjárhagsáætlun Reykjavíkurborgar „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Umboðsmaður barna segir verkföll kennara mismuna börnum Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Gera nú ráð fyrir 43 prósent meiri halla á ríkissjóði Stjórnarliðið freistar þess að rjúfa útboðsstopp í vegagerð Einn fluttur á sjúkrahús eftir árekstur Grasrótin að styrkjast eftir samstarf sem mögulega var of dýrkeypt Haustið 2008 að einhverju leyti „reyfarakennt“ Sex kílómetrar urðu átta í straumhörðum og ísköldum sjónum „Þetta var hræðilegt slys“ Hræðilegt slys og sögulegar kosningar Mögulega merki um að lítið magn kviku hafi verið á ferð Læknar boða miklu harðari aðgerðir Sigurður Ingi þögull um búsetuúrræðin Sjá meira