Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Innlent Fangi lést á Litla-Hrauni Innlent Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Innlent Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Innlent „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Innlent Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn Innlent Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Innlent Nokkrir tengdir einstaklingar greinst með lifrarbólgu B Innlent Fleiri fréttir Nokkrir tengdir einstaklingar greinst með lifrarbólgu B „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Fangi lést á Litla-Hrauni Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Fjöldahjálparstöðvar opnaðar vegna skriðuhættu Súðavíkurhlíð líka lokað og fjöldahjálparstöðvar reyndust óþarfar Jón muni ekki koma nálægt meðferð „hvalamálsins“ Stór aurskriða féll við Eyrarhlíð Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Vísbendingar um að andleg heilsa barna á Íslandi hafi batnað Móðirin ætlar að áfrýja „Sænska ástandið“ orðið að norrænu Segist ekki skulda dómsmálaráðherra skýringar Viðhorf til kvenna í leiðtogastörfum versnar Bein útsending: Kosningafundur Sambands íslenskra sveitarfélaga Kynna niðurstöður Íslensku æskulýðsrannsóknarinnar Tvö vilja í Endurupptökudóm Kvarta til umboðsmanns Alþingis vegna blóðmerahalds Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Ferðaðist frá Flateyri til Ísafjarðar til að fylla á vatnsflöskur Skriðuföll á Vestfjörðum og lokað fyrir vatnið á Flateyri Neysluvatnið í Bolungarvík drullugt og í ólagi Vildi drepa soninn svo hann kæmist til himna Loka fyrir vatnið á Flateyri eftir skriðu Opna sundlaugina í Grindavík á ný Þeim fækkar sem lesa og skrifa skilaboð við akstur Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Innlent Fangi lést á Litla-Hrauni Innlent Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Innlent Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Innlent „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Innlent Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn Innlent Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Innlent Nokkrir tengdir einstaklingar greinst með lifrarbólgu B Innlent Fleiri fréttir Nokkrir tengdir einstaklingar greinst með lifrarbólgu B „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Fangi lést á Litla-Hrauni Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Fjöldahjálparstöðvar opnaðar vegna skriðuhættu Súðavíkurhlíð líka lokað og fjöldahjálparstöðvar reyndust óþarfar Jón muni ekki koma nálægt meðferð „hvalamálsins“ Stór aurskriða féll við Eyrarhlíð Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Vísbendingar um að andleg heilsa barna á Íslandi hafi batnað Móðirin ætlar að áfrýja „Sænska ástandið“ orðið að norrænu Segist ekki skulda dómsmálaráðherra skýringar Viðhorf til kvenna í leiðtogastörfum versnar Bein útsending: Kosningafundur Sambands íslenskra sveitarfélaga Kynna niðurstöður Íslensku æskulýðsrannsóknarinnar Tvö vilja í Endurupptökudóm Kvarta til umboðsmanns Alþingis vegna blóðmerahalds Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Ferðaðist frá Flateyri til Ísafjarðar til að fylla á vatnsflöskur Skriðuföll á Vestfjörðum og lokað fyrir vatnið á Flateyri Neysluvatnið í Bolungarvík drullugt og í ólagi Vildi drepa soninn svo hann kæmist til himna Loka fyrir vatnið á Flateyri eftir skriðu Opna sundlaugina í Grindavík á ný Þeim fækkar sem lesa og skrifa skilaboð við akstur Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01