Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið „Búið að leggja upp dauðafæri fyrir Donald Trump“ Erlent Kallaði Trump „Hitler Ameríku“ og studdi Never Trump-hreyfinguna Erlent „Litu bara á þetta eins og hefði verið keyrt á kind“ Innlent Betlari til leiðinda í miðbænum Innlent Ætlar að áfrýja til Landsréttar Innlent Hefur aldrei verið í vinnu en hefur verið iðinn við afbrot Innlent Lík Jay Slater fundið Erlent Íslendingur fannst látinn á Spáni Innlent Stáli fyljar merar enn á fullu 26 vetra gamall Innlent J.D. Vance verður varaforsetaefni Trump Erlent Fleiri fréttir „Litu bara á þetta eins og hefði verið keyrt á kind“ Ætlar að áfrýja til Landsréttar Stáli fyljar merar enn á fullu 26 vetra gamall Betlari til leiðinda í miðbænum Síbrotamaður dæmdur og Siggi stormur svarar fyrir spána „Hættan fyrir vinnandi fólk er raunveruleg“ Búseturétthafar í Grindavík losna undan samningum Þriggja bíla árekstur undir Hamraborg Bókanir undir væntingum en ekki hægt að tala um hrun Hefur aldrei verið í vinnu en hefur verið iðinn við afbrot Veggmynd Guðsteins fer ekki fet Kæra MAST vegna rekstrarleyfis til Arnarlax Íslendingur fannst látinn á Spáni Aðventistar svara sýslumanni fullum hálsi Sniglarnir taka ekki þátt í mótmælum bifhjólafólks í kvöld „Þung skref“ að höfða mál gegn máttarstólpa Kourani, banatilræði við Trump og efnhagsmálin Ákærður vegna andlátsins í Naustahverfi Kourani dæmdur í átta ára fangelsi Lárus skuli fyrst taka til í „eigin veðmálastarfsemi“ Tekjur mestar í Vestmannaeyjum og minnstar í Tjörneshreppi Of lítið fjármagn til viðhalds hafi kostað mannslíf Handtekinn grunaður um rán og frelsissviptingu Ungir menn sem veðja stjórnlaust hafi varann á Stúlkan er fundin Morðtilræði gegn Trump, úrslitaleikur EM og fjárhættuspil „Það er allt búið að vera á floti hérna“ Hjólreiðamaður með opið beinbrot í Þórsmörk Utanríkisráðherra segir árásina hörmulega Miklar tafir vegna slyss norðan Hvalfjarðargangna Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið „Búið að leggja upp dauðafæri fyrir Donald Trump“ Erlent Kallaði Trump „Hitler Ameríku“ og studdi Never Trump-hreyfinguna Erlent „Litu bara á þetta eins og hefði verið keyrt á kind“ Innlent Betlari til leiðinda í miðbænum Innlent Ætlar að áfrýja til Landsréttar Innlent Hefur aldrei verið í vinnu en hefur verið iðinn við afbrot Innlent Lík Jay Slater fundið Erlent Íslendingur fannst látinn á Spáni Innlent Stáli fyljar merar enn á fullu 26 vetra gamall Innlent J.D. Vance verður varaforsetaefni Trump Erlent Fleiri fréttir „Litu bara á þetta eins og hefði verið keyrt á kind“ Ætlar að áfrýja til Landsréttar Stáli fyljar merar enn á fullu 26 vetra gamall Betlari til leiðinda í miðbænum Síbrotamaður dæmdur og Siggi stormur svarar fyrir spána „Hættan fyrir vinnandi fólk er raunveruleg“ Búseturétthafar í Grindavík losna undan samningum Þriggja bíla árekstur undir Hamraborg Bókanir undir væntingum en ekki hægt að tala um hrun Hefur aldrei verið í vinnu en hefur verið iðinn við afbrot Veggmynd Guðsteins fer ekki fet Kæra MAST vegna rekstrarleyfis til Arnarlax Íslendingur fannst látinn á Spáni Aðventistar svara sýslumanni fullum hálsi Sniglarnir taka ekki þátt í mótmælum bifhjólafólks í kvöld „Þung skref“ að höfða mál gegn máttarstólpa Kourani, banatilræði við Trump og efnhagsmálin Ákærður vegna andlátsins í Naustahverfi Kourani dæmdur í átta ára fangelsi Lárus skuli fyrst taka til í „eigin veðmálastarfsemi“ Tekjur mestar í Vestmannaeyjum og minnstar í Tjörneshreppi Of lítið fjármagn til viðhalds hafi kostað mannslíf Handtekinn grunaður um rán og frelsissviptingu Ungir menn sem veðja stjórnlaust hafi varann á Stúlkan er fundin Morðtilræði gegn Trump, úrslitaleikur EM og fjárhættuspil „Það er allt búið að vera á floti hérna“ Hjólreiðamaður með opið beinbrot í Þórsmörk Utanríkisráðherra segir árásina hörmulega Miklar tafir vegna slyss norðan Hvalfjarðargangna Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01