Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Innlent Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Innlent „Til hamingju hálfvitar“ Innlent Drottningin lögð inn vegna veikinda Erlent Eldur í öðrum hreyfli vélar Delta í Flórída Erlent Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Innlent Leyniþjónustustjóri ber Netanjahú þungum sökum Erlent Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Innlent Útför páfans á laugardag Erlent Fleiri fréttir Vill að allir flokkar hafi hlutverk í borgarstjórn Mótmæltu brottvísun Oscars við dómsmálaráðuneytið Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Hvalreki í Njarðvík við Borgarfjörð eystri Forsætisráðherra vill sjá nýtt fangelsi á Stóra Hrauni sem fyrst „Til hamingju hálfvitar“ Svikahrappur beið eftir flugferð framkvæmdastjórans Frans páfi, forsætisráðherra um fangelsismál og villtur páfagaukur Dæmi um að fyrirtæki tapi tugum milljóna í „forstjórasvindli“ Halla Tómasdóttir minnist „Pope Francis“ Lögmaður þurfi ekki að hafa áhyggjur af þekkingu ráðherra Andlát páfa og svikahrappar sem herja á fólk og fyrirtæki „Stjórnvöldum er að takast að loka Kvikmyndaskóla Íslands“ Vildu ekki til Íslands þegar loks bauðst að snúa heim Hátt í þrettán stiga hiti á sumardaginn fyrsta Gripu innbrotsþjófa glóðvolga Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Maðurinn er laus úr haldi „Við megum mótmæla því að verið sé að drepa saklaust fólk“ Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Einn í haldi lögreglu vegna konu með skerta meðvitund Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Innlent Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Innlent „Til hamingju hálfvitar“ Innlent Drottningin lögð inn vegna veikinda Erlent Eldur í öðrum hreyfli vélar Delta í Flórída Erlent Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Innlent Leyniþjónustustjóri ber Netanjahú þungum sökum Erlent Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Innlent Útför páfans á laugardag Erlent Fleiri fréttir Vill að allir flokkar hafi hlutverk í borgarstjórn Mótmæltu brottvísun Oscars við dómsmálaráðuneytið Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Hvalreki í Njarðvík við Borgarfjörð eystri Forsætisráðherra vill sjá nýtt fangelsi á Stóra Hrauni sem fyrst „Til hamingju hálfvitar“ Svikahrappur beið eftir flugferð framkvæmdastjórans Frans páfi, forsætisráðherra um fangelsismál og villtur páfagaukur Dæmi um að fyrirtæki tapi tugum milljóna í „forstjórasvindli“ Halla Tómasdóttir minnist „Pope Francis“ Lögmaður þurfi ekki að hafa áhyggjur af þekkingu ráðherra Andlát páfa og svikahrappar sem herja á fólk og fyrirtæki „Stjórnvöldum er að takast að loka Kvikmyndaskóla Íslands“ Vildu ekki til Íslands þegar loks bauðst að snúa heim Hátt í þrettán stiga hiti á sumardaginn fyrsta Gripu innbrotsþjófa glóðvolga Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Maðurinn er laus úr haldi „Við megum mótmæla því að verið sé að drepa saklaust fólk“ Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Einn í haldi lögreglu vegna konu með skerta meðvitund Sjá meira
Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent
Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent