Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Vaktin: Eldgos hafið nærri Grindavík Innlent Vefmyndavél Vísis á Reykjanesskaganum Innlent Þreyttur á áreiti og selur Tesluna fyrir slikk Innlent „Haugalygi að ég hafi ógnað einhverjum með byssu“ Innlent Neituðu að rýma: „Við viljum fá að vera í friði“ Innlent Ekið á gangandi vegfaranda Innlent Beindi byssunni yfir höfuð björgunarsveitarmanns Innlent Grindvíkingur ógnaði björgunarsveitarfólki með skotvopni Innlent „Þessi staður er ákaflega óheppilegur“ Innlent Björgunarsveitarfólki ógnað við rýmingu Innlent Fleiri fréttir „Er líf okkar ekki jafn mikils virði og þeirra í Reykjavík?“ Hafnar ásökunum um byssuat og uppgefnir íbúar undir Steinafjalli „Haugalygi að ég hafi ógnað einhverjum með byssu“ Fordæmir atvikið í Grindavík Fara fram á að Mangione fái dauðarefsinguna Ekið á gangandi vegfaranda Beindi byssunni yfir höfuð björgunarsveitarmanns Neituðu að rýma: „Við viljum fá að vera í friði“ „Þessi staður er ákaflega óheppilegur“ Beita öllum brögðum til að minnka tjón ef hraunið nær bænum Grindvíkingur ógnaði björgunarsveitarfólki með skotvopni „Minni kraftur í þessu samanborið við fyrri gos“ Myndir: Eldgos ógnar Grindavík Snýst allt um að tryggja öryggi fólks Gos við bæjarmörkin: Aukafréttatími í hádeginu Ein af dekkstu sviðsmyndunum að raungerast Björgunarsveitarfólki ógnað við rýmingu Eldgosið séð úr lofti Vonast til að hefja störf í Grindavík strax á morgun Sterkari merki en fyrir síðustu eldgos Bein útsending: Ræða skýrslu fjármálastöðugleikanefndar Gestir vaktir og Bláa lónið rýmt í snatri Vaktin: Eldgos hafið nærri Grindavík Þreyttur á áreiti og selur Tesluna fyrir slikk Samþykki annarra verði ekki lengur skilyrði fyrir hunda- og kattahaldi Tók upp hníf eftir útistöður við mann á hóteli Síður með ofbeldi barna spretti upp eins og gorkúlur Orkuveitan vill reisa fimmtán vindmyllur Nemendur Vallaskóla í þremur fyrstu sætunum í Stóru upplestrarkeppninni Ætla að bæta þjónustu en störfum fækki í einhverjum tilvikum Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Vaktin: Eldgos hafið nærri Grindavík Innlent Vefmyndavél Vísis á Reykjanesskaganum Innlent Þreyttur á áreiti og selur Tesluna fyrir slikk Innlent „Haugalygi að ég hafi ógnað einhverjum með byssu“ Innlent Neituðu að rýma: „Við viljum fá að vera í friði“ Innlent Ekið á gangandi vegfaranda Innlent Beindi byssunni yfir höfuð björgunarsveitarmanns Innlent Grindvíkingur ógnaði björgunarsveitarfólki með skotvopni Innlent „Þessi staður er ákaflega óheppilegur“ Innlent Björgunarsveitarfólki ógnað við rýmingu Innlent Fleiri fréttir „Er líf okkar ekki jafn mikils virði og þeirra í Reykjavík?“ Hafnar ásökunum um byssuat og uppgefnir íbúar undir Steinafjalli „Haugalygi að ég hafi ógnað einhverjum með byssu“ Fordæmir atvikið í Grindavík Fara fram á að Mangione fái dauðarefsinguna Ekið á gangandi vegfaranda Beindi byssunni yfir höfuð björgunarsveitarmanns Neituðu að rýma: „Við viljum fá að vera í friði“ „Þessi staður er ákaflega óheppilegur“ Beita öllum brögðum til að minnka tjón ef hraunið nær bænum Grindvíkingur ógnaði björgunarsveitarfólki með skotvopni „Minni kraftur í þessu samanborið við fyrri gos“ Myndir: Eldgos ógnar Grindavík Snýst allt um að tryggja öryggi fólks Gos við bæjarmörkin: Aukafréttatími í hádeginu Ein af dekkstu sviðsmyndunum að raungerast Björgunarsveitarfólki ógnað við rýmingu Eldgosið séð úr lofti Vonast til að hefja störf í Grindavík strax á morgun Sterkari merki en fyrir síðustu eldgos Bein útsending: Ræða skýrslu fjármálastöðugleikanefndar Gestir vaktir og Bláa lónið rýmt í snatri Vaktin: Eldgos hafið nærri Grindavík Þreyttur á áreiti og selur Tesluna fyrir slikk Samþykki annarra verði ekki lengur skilyrði fyrir hunda- og kattahaldi Tók upp hníf eftir útistöður við mann á hóteli Síður með ofbeldi barna spretti upp eins og gorkúlur Orkuveitan vill reisa fimmtán vindmyllur Nemendur Vallaskóla í þremur fyrstu sætunum í Stóru upplestrarkeppninni Ætla að bæta þjónustu en störfum fækki í einhverjum tilvikum Sjá meira