Opið bréf til forsvarsmanna Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi: Afsökunarbeiðni eða kæru takk Hlédís Sveinsdóttir skrifar 17. september 2019 14:44 Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Akranes Heilbrigðismál Hlédís Sveinsdóttir Heilbrigðisstofnun Vesturlands Mest lesið Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun Málað sig út í horn Hjörtur J. Guðmundsson Skoðun Uppbygging almannahagsmuna á Íslandi Hlynur Már Vilhjálmsson Skoðun Græðgi Kolbrún Bergþórsdóttir Skoðun Hvers vegna getur ein greiðsla á ári frá TR verið góður kostur? Sigurjón Skúlason Skoðun Hvatning til mótshaldara Landsmóts hestamanna Linda Karen Gunnarsdóttir Skoðun Það er ákvörðun að beita mannvonsku Gísli Rafn Ólafsson Skoðun Flug frá Keflavík til Köben tekur styttri tíma en meðaltími nauðgunar Guðný S. Bjarnadóttir Skoðun „Lýtalaus íslenska“ er ekki til Eiríkur Rögnvaldsson Skoðun Bestun Seðlabankastjóra Karl Guðlaugsson Skoðun Skoðun Skoðun Uppbygging almannahagsmuna á Íslandi Hlynur Már Vilhjálmsson skrifar Skoðun Málað sig út í horn Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Full orkuskipti ríkisflota og samgönguþjónustu fyrir 2030 Sigurður Friðleifsson skrifar Skoðun Einelti er veruleikabrenglun Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun „Lýtalaus íslenska“ er ekki til Eiríkur Rögnvaldsson skrifar Skoðun Hvatning til mótshaldara Landsmóts hestamanna Linda Karen Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Áróður Kremls gegn Úkraínu og NATO Guðni Freyr Öfjörð skrifar Skoðun Að gefnu tilefni Kristján Hreinsson skrifar Skoðun Það er ákvörðun að beita mannvonsku Gísli Rafn Ólafsson skrifar Skoðun Löng barátta XD fyrir jafnrétti og frelsi Diljá Mist Einarsdóttir skrifar Skoðun Árið er 1990 Rebekka Hilmarsdóttir skrifar Skoðun Létt Borgarlína og bráðavandi umferðar Elías B. Elíasson,Þórarinn Hjaltason skrifar Skoðun Bestun Seðlabankastjóra Karl Guðlaugsson skrifar Skoðun Nýr tækniskóli rís við Flensborgarhöfn í Hafnarfirði Ágúst Bjarni Garðarsson skrifar Skoðun Úr samkeppni í einokun? Sigríður Margrét Oddsdóttir,Anna Hrefna Ingimundarsdóttir skrifar Skoðun Að mála sig út í horn Ingólfur Sverrisson skrifar Skoðun Verst fyrir fámennustu ríkin Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Hvað getum við tekið á móti mörgum? Gísli Rafn Ólafsson skrifar Skoðun Yazan, Kant og siðleg breytni á Íslandi Gunnar Hersveinn skrifar Skoðun Dauðinn og skattarnir skrifar Skoðun Áskorun ÖBÍ og Þroskahjálpar til ráðherra og þingmanna Alma Ýr Ingólfsdóttir,Unnur Helga Óttarsdóttir skrifar Skoðun Flug frá Keflavík til Köben tekur styttri tíma en meðaltími nauðgunar Guðný S. Bjarnadóttir skrifar Skoðun Hvers vegna getur ein greiðsla á ári frá TR verið góður kostur? Sigurjón Skúlason skrifar Skoðun Í gíslingu Ríkislögmanns, samtryggingar og spillingar Ásthildur Lóa Þórsdóttir skrifar Skoðun Þegar andi Mussolini svífur yfir vötnunum og titlar verða langir Ole Anton Bieltvedt skrifar Skoðun Af málathöfnum Gauti Kristmannsson skrifar Skoðun Etanól í glansumbúðum Ingibjörg Rósa Björnsdóttir skrifar Skoðun Kæri Jón Kaldal Eva Dögg Davíðsdóttir skrifar Skoðun Fölsk vernd fæðingarorlofslaga fyrir verðandi feður? Erna Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Gaza - hvað getum við gert? Guðrún María Jónsdóttir,Hulda María Einarsdóttir,Sunna Snædal,Theódór Skúli Sigurðsson skrifar Sjá meira
Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun
Skoðun Áskorun ÖBÍ og Þroskahjálpar til ráðherra og þingmanna Alma Ýr Ingólfsdóttir,Unnur Helga Óttarsdóttir skrifar
Skoðun Flug frá Keflavík til Köben tekur styttri tíma en meðaltími nauðgunar Guðný S. Bjarnadóttir skrifar
Skoðun Gaza - hvað getum við gert? Guðrún María Jónsdóttir,Hulda María Einarsdóttir,Sunna Snædal,Theódór Skúli Sigurðsson skrifar
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun