Er nóg að starfsfólkið sé gott?

Umræðan um gæði á hjúkrunarheimilum blossar upp með jöfnu millibili. Oftast, ef ekki alltaf, hefst hún með þeim hætti að aðstandendur látinna íbúa tjá sig opinberlega um mikla óánægju með þá þjónustu sem viðkomandi fékk á hjúkrunarheimilinu. Mjög oft segja aðstandendur að þeir hafi ekki þorað að tjá sig fyrr en nú af ótta við að það myndi bitna á þjónustunni við íbúann.

Umræðan nú er með aðeins öðrum hætti þar sem aðstandendur kenna heimilinu beinlínis um andlát móður sinnar; einnig er um að ræða óvenjulega unga konu þar sem hin látna var aðeins 68 ára gömul, en hafði þurft að flytja á hjúkrunarheimili í kjölfar heilablóðfalls sem olli varanlegri og mikilli fötlun og færniskerðingu. En einnig nú fylgir sögunni að aðstandendur voru óánægðir, einnig nú segir dóttirin að hún hafi smám saman gefist upp á að kvarta.

Oftast, og einnig nú, er vandlega tekið fram að starfsfólkið sé almennt mjög gott.

Svör heimilanna eru yfirleitt þögn. Ef umræðan verður mjög hávær kemur einhver sem vinnur á hjúkrunarheimili fram og kvartar undan ósanngirni í garð starfsfólks sem ekki geti borið hönd fyrir höfuð sér vegna þagnarskyldu.

Í þessu síðasta tilviki hefur heimilið, Nesvellir í Reykjanesbæ, þó neyðst til að svara þar sem um svo alvarlegt mál er að ræða. Ég hef þegar tjáð mig um upphaflegu svörin og ætlaði mér sannarlega ekki að hafa fleiri orð um þetta sorglega mál. En eftir að hafa séð grein frá forsvarsmönnum Hrafnistuheimilanna nú á dögunum, svo og umfjöllun í fréttatíma RÚV, finnst mér nauðsynlegt að gera tilraun til að þróa þessa umræðu eitthvað áfram.

Það er ekki af því að það sé neitt rangt sem forsvarsmenn heimilanna segja. Starfsfólk, stjórnendur þar meðtaldir, er bundið þagnarskyldu. Starfsfólkið er upp til hópa “gott” – þ.e. í merkingunni velmeinandi. Gott er miklu flóknara hugtak sem þarf að skoða nánar.

Nei, það er allt hitt sem ekki er sagt. Ég auglýsti í fyrri grein minni eftir viðbrögðum á borð við “við lítum þetta mál alvarlegum augum” og “við munum fara yfir verkferla” – og nú langar mig að bæta einu enn við: “Okkur þykir þetta afskaplega leitt. Við munum gera allt sem í okkar valdi stendur til að hindra að svona atvik hendi aftur”.

Hvað er svona erfitt við að segja þessi orð? Þegar þau vafalítið eru líka sönn. Hrafnistuheimilin hafa almennt fremur gott orð á sér. Þau hafa gæðahandbækur, þau hafa nokkuð öflugt fræðslustarf, þau hafa á öflugu fagfólki að skipa borið saman við mörg önnur heimili – enda eru þau núna orðin keðja heimila, eina hjúkrunarheimilakeðjan á Íslandi, en slíkar eru vel þekktar víða erlendis.

Svo allrar sanngirni sé gætt segir í umræddri grein að heimilið þurfi að hafa kjark til að biðja afsökunar verði því á mistök. Það er þó ekki gert í greininni. Mér er ekki ljóst hvort það táknar að forsvarsmenn telji að ekki hafi verið um mistök að ræða eða hvort kjarkinn brast. E.t.v. hafa þessi orð verið talin ígildi afsökunarbeiðni.

Mig langar ekki að dvelja mikið við þetta tiltekna mál, heldur umræðuna um það og förin sem hún festist í. Ég vil þó nota tækifærið og taka fram að atvik af þessu tagi, hörmuleg sem þau eru, geta átt sér stað og munu eiga sér stað. Dauðsföll vegna mannlegra mistaka fylgja þjónustu við alvarlega veikt og alvarlega færniskert fólk. Þetta kom fram í umræðunni um sjálfsvígin á Landspítala fyrir nokkru og þetta er alveg rétt. Þess vegna eru verkferlar. Þess vegna eru gæðahandbækur. Þess vegna eru ótal ráðstafanir, misjafnar eftir eðli mála, gerðar, til að draga úr hættunni á að slík atvik geti gerst.

Við vitum ekki hve algengt er að íbúar á hjúkrunarheimilum deyi vegna mistaka. Við vitum almennt ekki mjög mikið um gæði íslenskra hjúkrunarheimila og getum ekki komist að því með neinum einföldum hætti. Fyrir nokkrum árum varð uppi mikil umræða eftir að Ingibjörg Hjaltadóttir leiddi líkur að því í doktorsrannsókn sinni að íslensku hjúkrunarheimilin stæðu sig mun ver en fram að því hafði verið talið. Mér er kunnugt um að í framhaldinu var víðast farið í umbótastarf. Á þeim tíma bárust böndin að Embætti landlæknis, en það á að sjá um eftirlit með heimilunum. Embættið lofaði að gera árlega úttekt á hverju einasta heimili og að birta niðurstöður á heimasíðu sinni, svo almenningur gæti þaðan í frá metið, valið og hafnað út frá hlutlægu gæðamati.

Samt er það svo að á heimasíðu landlæknis er afar langt frá því að þetta markmið náist. Hjúkrunarheimilin eru rúmlega sextíu á landsvísu, en mest voru metin þrettán – og það var árið 2012 þegar mest gekk á í kjölfar birtingu rannsóknar Ingibjargar.

Þegar ég starfaði útskriftarteymi Landspítala á árunum 2013-15 var þannig enn besta ráðlegging mín til fólks sem var að reyna að velja milli heimila sú að fara á staðinn, reyna að sjá hvort mikið var um að fólk væri eitt og yfirgefið án þess að starfsfólk væri sjáanlegt í hinu “opinbera” rými og að þefa vel og vandlega – gömul og staðin þvaglykt bendir ekki til að grunnstarfið sé eins og best getur orðið. Fremur rýr ráð, en í ljósi þess hvernig eftirlitinu er háttað hafði ég ekki betri á takteinum.

Nesvellir voru metnir árið 2015. Heimilið var þá nýtt og kom vel út. Gæða-, fræðslu- og öryggismál nutu keðjunnar þar sem hún deilir stöðugildum gæðastjóra og fræðslustjóra, nokkuð sem minni heimili geta ekki nýtt sér. Þó var nefnt að mönnun hjúkrunarfræðinga og mönnun fagfólks í beinni þjónustu væri í lágmarki og næði raunar ekki lágmarksviðmiðum landlæknis, en það er svo algengt að eiginlega væri fremur ástæða til að skrifa um það þegar þau nást.

Í nýlegri „hluta-úttekt” á hjúkrunarheimilinu Skjóli í Reykjavík kveður við annan tón. Reyndar segjast bæði íbúar og aðstandendur vera “almennt sáttir”, en finna þó að ýmsu: mannekla, óspennandi matur, einmanaleiki, ekki hægt að komast út fyrir hússins dyr, ekki hægt að velja um baðtíma….. Starfsfólk kvartar undan álagi og einnig kemur fram að tungumálaörðugleikar skapi vanda.

Já. Samt eru öll dýrin í skóginum vinir. Og ef við gagnrýnum eitthvað pössum við okkur vandlega á að taka fram að starfsfólkið sé mjög gott. Og ef of mikið er gagnrýnt segja stjórnendur að starfsfólkinu sé farið að líða illa.

Er þessi umræða líkleg til að leiða til úrbóta? Og, í ljósi ástandsins hjá landlækni, sem klárlega stafar af undirmönnun – eru úrbætur mögulegar? Er þetta ekki bara allt of dýrt, of erfitt, of mikið?

Það er alveg ljóst að öldrunarþjónusta hér, eins og í öðrum löndum, er gífurleg áskorun. Öldruðu fólki fjölgar hlutfallslega, þ.e. miðað við aðra aldurshópa. Sífellt erfiðara verður að manna þjónustuna þar sem hún er að mestu láglaunastarf, vaktavinna, erfið og að auki starf sem síður en svo nýtur álits í samfélaginu. Verkefnið er þannig bæði erfitt og dýrt.

Við þær kringumstæður er nauðsynlegra en ella að breyta hugarfari allra sem annast þessa þjónustu. Alveg frá ráðuneyti og til starfsfólksins „á gólfinu”, í beinu þjónustunni. Góð byrjun væri að slá því föstu að hjúkrunarheimili eru heimili fólksins sem þar býr. Það er því notendur þjónustu, það er í raun og veru vinnuveitendur og ætti helst að vera yfirmenn. En einhvern veginn verða þessir einstaklingar alltaf aukastærð, þeir ná ekki inn í umræðuna nema einna helst eftir dauðann. Á Landspítala heita þeir “fráflæðisvandi” – ég hef oft spurt í ræðu og riti hvað er á ferð í samfélagi sem notar slíkt hugtak um hina elstu og veikustu, fólk sem er lifandi persónur og hefur flestallt skilað samfélaginu sínu um ævina.

Þegar slæm atvik verða, eða þegar þjónustan er gagnrýnd, er það eitthvað til að læra af. Og þar sem „fórnarlömbin” eru notendurnir, þ.e. gamla fólkið, íbúarnir, þá finnst mér öfugsnúið að ekki sé meira sagt að reyna að stýra umræðunni í þann farveg að gera starfsfólkið að fórnarlambi í málinu.

En vafalítið líður starfsfólkinu illa.

Hvernig væri þá að huga að því dags daglega hvernig starfsfólki líður? Hvað með unga hjúkrunarfræðinginn frá Filipseyjum sem hóf störf tveim dögum eftir komu til landsins með ensku eina til að tjá sig? Reyndar ekki í hlutverki hjúkrunarfræðings, heldur starfsmanns í grunnþjónustu, því þar er víst ekki eins nauðsynlegt að kunna íslensku! Hvaða hugarfar býr að baki slíku mati? Varla virðing fyrir gömlum Íslendingum sem öfugt við yngri kynslóðina eru oft alls ekki mælandi á ensku né skilja það tungumál. Störf hjúkrunarfræðings liggja að jafnaði meira í samskiptum við starfsfólk og umsýslu ýmissa verkefna fjarri notendununum. Og fyrir notendurna er oft afar nauðsynlegt að það skiljist hvar þeim er illt, að þeir vilja láta loka glugganum og hækka á ofninum, láta finna fyrir sig gleraugun sem eru geymd í….. o.s.frv. Starfsmennirnir á hinn bóginn eru yfirleitt betur enskumælandi – þótt minna megi á að á hinum Norðurlöndunum fær fólk ekki að starfa í öldrunarþjónustu nema að geta sýnt fram á lágmarksfærni í tungumáli viðkomandi samfélags.

Ég geri mér grein fyrir að nú er ég komin út á algert nonono umræðusvæði. Það er nefnilega rasismi að halda því fram að það sé vandamál hve margir erlendir starfsmenn sinna grunnumönnun í öldrunarþjónustu. Og áhrif þess á starfsánægju eða óánægju er sömuleiðis jarðsprengjusvæði.

En vandamálið er ekki þjóðerni eða kynþáttur, heldur þekking. Þekking á tungumáli, þekking á menningu, þekking á öldrunarþjónustu. Þetta síðasta er reyndar vandamál sem er gegnumgangandi í öldrunarþjónustu, líka hjá íslensku starfsfólki, líka hjá fagfólki. Fagfólk í öldrunarþjónustu er yfirleitt með almenna heilbrigðismenntun en enga sérstaka þekkingu á öldrun. Og sjúkrahúsviðmiðin duga bara ekki nógu vel þegar unnið er á stað sem á að heita heimili fólks.

Ég ætla að taka fram, til vonar og vara, að mér er almennt afar hlýtt til starfsfólks í öldrunarþjónustu. Sömuleiðis er mér hlýtt til kollega minna í fagstétt hjúkrunarfræðing og met þá mikils. En samstaða mín (loyalty) er ekki með þeim. Í öldrunarþjónustu er samstaða mín með notendunum. Ekki síst þar sem þeir eiga sér fáa formælendur og rödd þeirra fær ekki mikið að heyrast. Þess vegna gagnrýni ég hiklaust störf sjálfrar mín og annars starfsfólks, en fyrst og fremst starfsemi stofnananna, því gott starfsfólk má sín lítils ef starfsemi stofnunarinnar (sem á að vera heimili fremur en stofnun) byggir á ónothæfri hugmyndafræði og lætur sér nægja gæði í orði en ekki á borði.

Starfsfólkið er almennt mjög gott, segja allir. En hvað þýðir það?

Gæði er flókið hugtak. En ég ætla að halda mig við álit notendanna – sem NB hefur lítið verið skoðað hér á landi – út frá þeirri skoðun minni að notendurnir, gamla veika fólkið, sé það sem þjónustan snýst um. Og að markmiðið eigi að vera að því líði vel – nokkuð sem allir eru sammála um á hátíðlegum stundum.

Eldgömul könnun frá Bandaríkunum (1983) sem tók til fjölmargra hjúkrunarheimila og íbúa um allt þetta víðfeðma ríki gaf vísbendingar. Starfsfólkið átti að sögn íbúanna að kunna vel til verka og að sýna kurteisi og elskulegt viðmót. Svona einfalt er þetta.

En það að kunna vel til verka er sko meira en að segja það. “Verkin” á heimilum fólks sem þarf aðstoð við hvaðeina fela svo margt í sér. Fyrrnefnd rannsókn Ingibjargar Hjaltadóttur sýndi að á íslensku hjúkrunarheimilunum var almennt sinnt þokkalega um líkamlegar grunnþarfir, en þegar kom að sálrænum og félagslegum þörfum versnaði í því. Og rannsókn hennar byggðist á niðurstöðum RAI-matsins sem er útfyllt af heilbrigðisstarfsfólkinu sjálfu og sem er ekki ætlað að endurspegla viðhorf notendanna. Hvað mundi þá ef fólkið væri spurt?

Á Skjóli var fólkið spurt. Og það sagðist vera einmana, dagurinn væri lengi að líða, það kæmist aldrei út fyrir hússins dyr nema í bíl og starfsfólkið sæist bara við nauðsynlega grunnþjónustu og væri þá að flýta sér, enda mikið að gera.

Á Nesvöllum var fólkið ekki spurt. Það er nefnilega bara gert í s.k. hluta-útttekt, en hún er gerð þegar kvartanir hafa borist og talin er ástæða til að skoða málin nánar. Þá og aðeins þá er rætt við aðra en stjórnendur staðanna. Ég tek fram að ég get ekki fullyrt þetta, starfsaðferðir embættisins við úttektina eru sveipaðar þögn, en samkvæmt því sem ég kemst næst um er þetta reglan.

Hvers vegna eru íbúarnir – notendur þjónustunnar – bara spurðir ef “rökstuddur grunur” (úps! varasamt orðbragð þessa dagana) liggur fyrir um að hlutirnir séu ekki í lagi? Hvers vegna er annars látið duga að skoða RAI-matið og mæta á staðinn á fyrirfram boðuðum tíma og ræða við stjórnendur?

Það er reyndar ein undantekning frá þessu – og hún er afar mikilvæg. Á heimilum sem starfa samkvæmt hugmyndafræði Eden Alternative er gerð reglulega svokölluð hlýleikakönnun. Þar eru notendurnir spurðir. Og svör þeirra eru birt á heimasíðum heimilanna og allir geta lesið þau. Þessi heimili eru Öldrunarheimili Akureyrar og nýlega bættust Mörk í Reykjavík og Ás í Hveragerði í hópinn. En opinbert markmið Eden Alternative er að berjast gegn einmanaleika, vanmætti og leiða og að tryggja góða líðan íbúa. Fyrsta könnun Öldrunarheimilanna leiddi í ljós að mikið var um einmanaleika og leiða. Við því var brugðist með ýmsum aðgerðum og næsta könnun endurspeglaði að þær höfðu borið árangur. Þetta er vísbending um að breyttar hugmyndir geti haft jákvæð áhrif á þjónustu. Þessar hugmyndir eru ekki og þurfa ekki að vera einskorðaðar við hugmyndafræði Eden Alternative. Hugmyndafræði „Lev og bo“ – sem Nesvellir hafa að leiðarljósi á sannarlega að fela í sér að notendurnir séu virkir þátttakendur og að álits þeirra sé leitað, en um það eru engar upplýsingar á heimasíðu heimilisins.

Ég held raunar að flestir sem koma að starfsemi hjúkrunarheimila vilji raunverulega bæta líðan íbúanna. Ég held nefnilega að flestir séu velviljaðir. En góður vilji tryggir ekki gæði starfs. 

Til þess þarf margt. Þekking er mikilvæg, eins og ég nefndi, og þar er mjög ábótavant. Tvær nýlegar skýrslur sýna að þekking starfsfólks í öldrunarþjónustu er lélegri en í nágrannalöndum okkar. 

En þekking er ekki nóg. Við þurfum að breyta hugmyndunum sem leiðbeina okkur í starfi. Við þurfum að segja öldrunarfordómum stríð á hendur. Ekki einungis hjá almennu starfsfólki í grunnþjónustu, heldur á öllum stigum. Ráðuneytin, sveitarfélögin, menntastofnanirnar, almenningur. Því öldrun kemur okkur öllum við. Og enginn getur verið öruggur um að hann eða hans nánustu muni lifa langt líf án veikinda, færniskerðingar, heilabilunar og þess að þurfa víðtæka þjónustu við daglegt líf.

Vissulega þarf aukið fjármagn. Það þarf fleira fólk. En fleira fólk leysir ekki vandann, ef það starfar eftir sömu illkynja félagssálfræði og þeirri sem greinilega er alltof algeng í samfélagi okkar. Illkynja vegna þess að hún byggir á mannskilningi þar sem veikt, færniskert fólk, einkum ef vitræn geta er skert, er svo óendanlega miklu minna virði en “við hin”. Mannskilningi þar sem jafnvel einstaklingar með mjög mikla ábyrgð neita alfarið að horfast í augu við að þeir geti sjálfir átt eftir að standa í sömu sporum og notendurnir. 

„Nei, skjóttu mig þá frekar!“

Gott starfsfólk er ekki nóg.

Höfundur er hjúkrunarfræðingur.