Sjúkraþjálfari tekinn á teppið fyrir tryggingasvindl Kolbeinn Tumi Daðason skrifar 12. mars 2020 09:00 Sjúkraþjálfarinn skilgreindi stóran hluta sjúklinga sinna í þungri meðferð. Unsplash/Jesper Aggergaard Sjúkraþjálfari nokkur þarf að endurgreiða Sjúkratryggingum Íslands tvær og hálfa milljón króna. Þá hefur honum verið veitt viðvörun þar sem skráning hans í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi og embætti Landlæknis tilkynnt um málið. Forsaga málsins er sú að í ljós kom við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands að sjúkraþjálfarinn veitti óvenjulega oft svokallaða þunga meðferð stóran hluta árs 2017 miðað við aðra sjúkraþjálfara. Í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands segir að með þungri meðferð sé átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta eigi við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Sem dæmi eru nefndir mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu og þeir sem orðið hafa fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu. Endurgreiðsla frá sjúkratryggingum til sjúkraþjálfara vegna þungrar meðferðar er umtalsvert meiri en fyrir almenna meðferð. Vettvangsferð á starfstöðina Viðkomandi sjúkraþjálfari veitti 136 einstaklingum þunga meðferð á tímabilinu janúar til september 2017. Sjúkratryggingar óskuðu eftir rökstuðningi sjúkraþjálfarans sem þóttu ófullnægjandi. Var því farið í heimsókn á vinnustað hans. Skoðaðar voru meðal annars átján sjúkraskrár. Niðurstaða eftirlitsins var að skráning í sjúkraskrá væri ófullnægjandi. Engin skilyrði væru fyrir þungri meðferð. Engar skýringar bárust frá sjúkraþjálfaranum. Var því gerð krafa um endurgreiðslu vegna 152 einstaklinga sem sjúkraþjálfarinn hafði verið krafinn um skýringar á. Var sjúkraþjálfarinn krafinn um endurgreiðslu á þeim mismun sem stofnunin hafði greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða sjúkraþjálfara samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þá var sjúkraþjálfaranum einnig veitt viðvörun þar sem skráning í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi. Skoðuðu of fáar sjúkraskrár í fyrsta kasti Sjúkraþjálfarinn kærði niðurstöðuna til heilbrigðisráðuneytisins í maí 2018. Féllst ráðuneytið á að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki lagt fram fullnægjandi gögn varðandi 152 skjólstæðinga sem ofrukkað hefði verið fyrir. Aðeins hefðu verið skoðaðar sjúkraskrár átján skjólstæðinga og endurkrafan því óljós. Viðvörunin sjúkraþjálfarans var aftur á móti staðfest. Starfsfólk Sjúkratrygginga fór því aftur á starfstöð sjúkraþjálfarans í janúar 2019. Annars vegar til að skoða sjúkraskrárgögn yfir þá einstaklinga sem höfðu fengið þunga meðferð og hins vegar kanna hvort sjúkraþjálfarinn hefði bætt skráningu sjúkragagna. Í eftirlitinu voru skráðar sjúkraskrár 123 skjólstæðinga, þar af hjá 101 skjólstæðingi þar sem gjaldfærð hafði verið þung meðferð. Sjúkraþjálfarinn nýtti sér andmælarétt og sagðist taka til sín að bæta þyrfti úr skráningu. Hann hefði komið sér upp nýju verklagi en glímt við veikindi frá fyrra eftirliti. Þá óskaði hann eftir greinargóðri sundurliðun og lýsingu á gjaldliðnum þung meðferð. Hans túlkun væri önnur en Sjúkratrygginga Íslands. Hann samþykkti að í einhverjum tilvikum kynni hann að hafa ranglega innheimt en taldi sig vinna samkvæmt bestu samvisku. Þá taldi hann mat Sjúkratrygginga á hvenær mætti nota gjaldliðin þung meðferð rangt. Gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi Sjúkratryggingar tilkynntu sjúkraþjálfaranum í framhaldi að skráning hans væri enn ófullnægjandi. Fyrirhugað væri að tilkynna hann til Landlæknis sem væri formlegur eftirlitsaðili með faglegri vinnu heilbrigðisstétta. Endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi. Þá var gert krafa á endurgreiðslu á mismun þess að rukka fyrir þunga meðferð og almenna meðferð í tilfelli 101 sjúklings. Þessari kröfu hafnaði sjúkraþjálfarinn alfarið og krafðist þess að Sjúkratryggingar skilgreindu gjaldliðinn þung meðferð með tilliti til fjöláverka. Sjúkratryggingar höfnuðu kröfunni og vísuðu til fyrri úrskurðar heilbrigðisráðuneytisins þar sem segir að eingöngu megi nota gjaldliðinn þung meðferð ef ástand sjúklings félli að öllu leyti undir skilgreiningu hans. Það væri sjúkraþjálfarans að sýna fram á það. Skilgreiningin sé skýr, hafi verið til staðar í rammasamningi frá árinu 2014 og ekki hafi þurft að gera athugasemdir við notkun gjaldliðarins við aðra sjúkraþjálfara. Var sjúkraþjálfaranum gefinn kostur á að endurgreiða milljónirnar tvær og hálfa inn á reikning Sjúkratrygginga. Annars yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil. Þessa niðurstöðu staðfesti Heilbrigðisráðuneytið þann 28. febrúar. Heilbrigðismál Tryggingar Mest lesið Ekki náð að góma þjófa í dulargervi Innlent Vildu hætta Ameríkuflugi en keyptu svo 757-þotuna Innlent Segir orðræðu varaforsetans ósanngjarna Erlent Tala látinna komin yfir þúsund Erlent Nýtt hverfi innblásið af gömlu Reykjavík Innlent Bein útsending: Deildarmyrkvi á sólu Innlent RÚV leiðréttir umfjöllun um mál Ásthildar Lóu Innlent Borgarfulltrúi sagður hafa sýnt ógnandi hegðun á íbúafundi Innlent „Það er skítkalt hérna“ Erlent Jagúar, skrautleg ferð, Baltasar Kormákur og fullt af „ís“ Innlent Fleiri fréttir Bein útsending: Deildarmyrkvi á sólu Unglingur hrækti á lögreglumann Ekki náð að góma þjófa í dulargervi Vildu hætta Ameríkuflugi en keyptu svo 757-þotuna Fullveldi Íslands háð því að alþjóðalög séu virt Karlar eiga mjög erfitt með að viðurkenna risvandamál Nýtt hverfi innblásið af gömlu Reykjavík RÚV leiðréttir umfjöllun um mál Ásthildar Lóu Eldur í gömlu sundhöllinni í Keflavík Mannskæður jarðskjálfti og vasaþjófar í dulargervi Borgarfulltrúi sagður hafa sýnt ógnandi hegðun á íbúafundi Jagúar, skrautleg ferð, Baltasar Kormákur og fullt af „ís“ Eins leitað eftir slagsmál Greiða atkvæði um verkfall á Grundartanga Kæra skógrækt við Húsavík vegna rasks á varplendi fugla Lokaæfing fyrir almyrkva Vilja að bæjarstjóri lækki laun sín jafn mikið og bæjarfulltrúar Döpur vegna „hetjunnar“ Ástu og „ómaklegrar aðfarar“ RÚV Saka lögregluna um að rægja Kínverja Verður aflífaður eftir allt saman Harðir skjálftar í Asíu og Play til Möltu Lögreglustjóri mun stýra Mannréttindastofnun Vara við þjófum sem dulbúa sig sem ferðamenn Stuðningur við símabann í grunnskólum eykst og mælist 62 prósent Skoða hvort hægt sé að flýta uppbyggingu í Úlfarsárdal Bein útsending: Borgarstjóri ræðir húsnæðisuppbyggingu í Reykjavík Erlendir vasaþjófar herja á Þingvelli og fleiri ferðamannastaði Fimm handteknir vegna líkamsárásar og haldið upp á „alþjóðlega Viagra daginn“ Sólmyrkvi á laugardaginn Harmsögur af stríði, fjöldagrafir og tíðar árásir taka á líkama og sál Sjá meira
Sjúkraþjálfari nokkur þarf að endurgreiða Sjúkratryggingum Íslands tvær og hálfa milljón króna. Þá hefur honum verið veitt viðvörun þar sem skráning hans í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi og embætti Landlæknis tilkynnt um málið. Forsaga málsins er sú að í ljós kom við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands að sjúkraþjálfarinn veitti óvenjulega oft svokallaða þunga meðferð stóran hluta árs 2017 miðað við aðra sjúkraþjálfara. Í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands segir að með þungri meðferð sé átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta eigi við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Sem dæmi eru nefndir mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu og þeir sem orðið hafa fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu. Endurgreiðsla frá sjúkratryggingum til sjúkraþjálfara vegna þungrar meðferðar er umtalsvert meiri en fyrir almenna meðferð. Vettvangsferð á starfstöðina Viðkomandi sjúkraþjálfari veitti 136 einstaklingum þunga meðferð á tímabilinu janúar til september 2017. Sjúkratryggingar óskuðu eftir rökstuðningi sjúkraþjálfarans sem þóttu ófullnægjandi. Var því farið í heimsókn á vinnustað hans. Skoðaðar voru meðal annars átján sjúkraskrár. Niðurstaða eftirlitsins var að skráning í sjúkraskrá væri ófullnægjandi. Engin skilyrði væru fyrir þungri meðferð. Engar skýringar bárust frá sjúkraþjálfaranum. Var því gerð krafa um endurgreiðslu vegna 152 einstaklinga sem sjúkraþjálfarinn hafði verið krafinn um skýringar á. Var sjúkraþjálfarinn krafinn um endurgreiðslu á þeim mismun sem stofnunin hafði greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða sjúkraþjálfara samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þá var sjúkraþjálfaranum einnig veitt viðvörun þar sem skráning í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi. Skoðuðu of fáar sjúkraskrár í fyrsta kasti Sjúkraþjálfarinn kærði niðurstöðuna til heilbrigðisráðuneytisins í maí 2018. Féllst ráðuneytið á að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki lagt fram fullnægjandi gögn varðandi 152 skjólstæðinga sem ofrukkað hefði verið fyrir. Aðeins hefðu verið skoðaðar sjúkraskrár átján skjólstæðinga og endurkrafan því óljós. Viðvörunin sjúkraþjálfarans var aftur á móti staðfest. Starfsfólk Sjúkratrygginga fór því aftur á starfstöð sjúkraþjálfarans í janúar 2019. Annars vegar til að skoða sjúkraskrárgögn yfir þá einstaklinga sem höfðu fengið þunga meðferð og hins vegar kanna hvort sjúkraþjálfarinn hefði bætt skráningu sjúkragagna. Í eftirlitinu voru skráðar sjúkraskrár 123 skjólstæðinga, þar af hjá 101 skjólstæðingi þar sem gjaldfærð hafði verið þung meðferð. Sjúkraþjálfarinn nýtti sér andmælarétt og sagðist taka til sín að bæta þyrfti úr skráningu. Hann hefði komið sér upp nýju verklagi en glímt við veikindi frá fyrra eftirliti. Þá óskaði hann eftir greinargóðri sundurliðun og lýsingu á gjaldliðnum þung meðferð. Hans túlkun væri önnur en Sjúkratrygginga Íslands. Hann samþykkti að í einhverjum tilvikum kynni hann að hafa ranglega innheimt en taldi sig vinna samkvæmt bestu samvisku. Þá taldi hann mat Sjúkratrygginga á hvenær mætti nota gjaldliðin þung meðferð rangt. Gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi Sjúkratryggingar tilkynntu sjúkraþjálfaranum í framhaldi að skráning hans væri enn ófullnægjandi. Fyrirhugað væri að tilkynna hann til Landlæknis sem væri formlegur eftirlitsaðili með faglegri vinnu heilbrigðisstétta. Endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi. Þá var gert krafa á endurgreiðslu á mismun þess að rukka fyrir þunga meðferð og almenna meðferð í tilfelli 101 sjúklings. Þessari kröfu hafnaði sjúkraþjálfarinn alfarið og krafðist þess að Sjúkratryggingar skilgreindu gjaldliðinn þung meðferð með tilliti til fjöláverka. Sjúkratryggingar höfnuðu kröfunni og vísuðu til fyrri úrskurðar heilbrigðisráðuneytisins þar sem segir að eingöngu megi nota gjaldliðinn þung meðferð ef ástand sjúklings félli að öllu leyti undir skilgreiningu hans. Það væri sjúkraþjálfarans að sýna fram á það. Skilgreiningin sé skýr, hafi verið til staðar í rammasamningi frá árinu 2014 og ekki hafi þurft að gera athugasemdir við notkun gjaldliðarins við aðra sjúkraþjálfara. Var sjúkraþjálfaranum gefinn kostur á að endurgreiða milljónirnar tvær og hálfa inn á reikning Sjúkratrygginga. Annars yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil. Þessa niðurstöðu staðfesti Heilbrigðisráðuneytið þann 28. febrúar.
Heilbrigðismál Tryggingar Mest lesið Ekki náð að góma þjófa í dulargervi Innlent Vildu hætta Ameríkuflugi en keyptu svo 757-þotuna Innlent Segir orðræðu varaforsetans ósanngjarna Erlent Tala látinna komin yfir þúsund Erlent Nýtt hverfi innblásið af gömlu Reykjavík Innlent Bein útsending: Deildarmyrkvi á sólu Innlent RÚV leiðréttir umfjöllun um mál Ásthildar Lóu Innlent Borgarfulltrúi sagður hafa sýnt ógnandi hegðun á íbúafundi Innlent „Það er skítkalt hérna“ Erlent Jagúar, skrautleg ferð, Baltasar Kormákur og fullt af „ís“ Innlent Fleiri fréttir Bein útsending: Deildarmyrkvi á sólu Unglingur hrækti á lögreglumann Ekki náð að góma þjófa í dulargervi Vildu hætta Ameríkuflugi en keyptu svo 757-þotuna Fullveldi Íslands háð því að alþjóðalög séu virt Karlar eiga mjög erfitt með að viðurkenna risvandamál Nýtt hverfi innblásið af gömlu Reykjavík RÚV leiðréttir umfjöllun um mál Ásthildar Lóu Eldur í gömlu sundhöllinni í Keflavík Mannskæður jarðskjálfti og vasaþjófar í dulargervi Borgarfulltrúi sagður hafa sýnt ógnandi hegðun á íbúafundi Jagúar, skrautleg ferð, Baltasar Kormákur og fullt af „ís“ Eins leitað eftir slagsmál Greiða atkvæði um verkfall á Grundartanga Kæra skógrækt við Húsavík vegna rasks á varplendi fugla Lokaæfing fyrir almyrkva Vilja að bæjarstjóri lækki laun sín jafn mikið og bæjarfulltrúar Döpur vegna „hetjunnar“ Ástu og „ómaklegrar aðfarar“ RÚV Saka lögregluna um að rægja Kínverja Verður aflífaður eftir allt saman Harðir skjálftar í Asíu og Play til Möltu Lögreglustjóri mun stýra Mannréttindastofnun Vara við þjófum sem dulbúa sig sem ferðamenn Stuðningur við símabann í grunnskólum eykst og mælist 62 prósent Skoða hvort hægt sé að flýta uppbyggingu í Úlfarsárdal Bein útsending: Borgarstjóri ræðir húsnæðisuppbyggingu í Reykjavík Erlendir vasaþjófar herja á Þingvelli og fleiri ferðamannastaði Fimm handteknir vegna líkamsárásar og haldið upp á „alþjóðlega Viagra daginn“ Sólmyrkvi á laugardaginn Harmsögur af stríði, fjöldagrafir og tíðar árásir taka á líkama og sál Sjá meira