Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Pabbi er að senda þér skilaboð og mamma vill fá að sjá hvað stendur“ Innlent Íbúí í Holtunum smitaðist af hermannaveiki Innlent Sá fyrsti sem kallar eftir því að Biden stígi til hliðar Erlent Friðhelgin stórauki vald forsetans Erlent Íslandsbankahúsið rústir einar Innlent Hafnaði utanvegar í Vatnsskarði Innlent Umræðan verði að vera málefnaleg Innlent Lenti með höfuðið á malbikinu þegar maður tók fram úr bílalest Innlent Komu fótbrotnum göngumanni til bjargar Innlent Tveir góðkunningjar flúðu lögregluna á hlaupahjóli Innlent Fleiri fréttir Þrír af hverjum fjórum sitja eftir með sárt ennið „Pabbi er að senda þér skilaboð og mamma vill fá að sjá hvað stendur“ Komu fótbrotnum göngumanni til bjargar Íbúí í Holtunum smitaðist af hermannaveiki Stjórnarflokkarnir geti allir haft áhyggjur Íslandsbankahúsið rústir einar Hafnaði utanvegar í Vatnsskarði Umræðan verði að vera málefnaleg Lítið fylgi Framsóknar og kynjaðar paprikur Lenti með höfuðið á malbikinu þegar maður tók fram úr bílalest Landris nú hraðara en fyrir síðasta eldgos Hjálmar segist ekki kærður því það sé ekkert að kæra Tveir góðkunningjar flúðu lögregluna á hlaupahjóli „Nöturlegt“ ef Barnasáttmálinn grípur ekki Yazan Handtóku fjóra eftir að kókaín var sótt á pósthús Fatasöfnunargámar Rauða krossins fjarlægðir á næstu dögum Loka sundhöllinni vegna skorts á leiðbeinendum Ríkisstjórnin líði fyrir efnahagsástandið Yazan vísað úr landi eftir Verslunarmannahelgi „Hefðbundið eftirlit er ekki viðhaft að ástæðulausu“ Stjórnin kærir Hjálmar ekki en telur hann þó sekan Tengja síðustu 102 þorp landsins Segir Sigmund og Bergþór bera sína ábyrgð á Mannréttindastofnun Íslands Ásakanir SFS um græðgi komi úr hörðustu átt Vesturnorræna samstarfið aldrei verið mikilvægara Sagður hafa nauðgað fatlaðri konu og látið son hennar horfa á Álag á heilsugæslu og ósáttir strandveiðimenn Allt að fimmtíu prósent aukning tilfella alvarlegrar ókyrrðar Peningarnir úr Hamraborg enn ekki fundist Mögulega komnir úr landi en ekki ástæða til að lýsa eftir þeim Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Pabbi er að senda þér skilaboð og mamma vill fá að sjá hvað stendur“ Innlent Íbúí í Holtunum smitaðist af hermannaveiki Innlent Sá fyrsti sem kallar eftir því að Biden stígi til hliðar Erlent Friðhelgin stórauki vald forsetans Erlent Íslandsbankahúsið rústir einar Innlent Hafnaði utanvegar í Vatnsskarði Innlent Umræðan verði að vera málefnaleg Innlent Lenti með höfuðið á malbikinu þegar maður tók fram úr bílalest Innlent Komu fótbrotnum göngumanni til bjargar Innlent Tveir góðkunningjar flúðu lögregluna á hlaupahjóli Innlent Fleiri fréttir Þrír af hverjum fjórum sitja eftir með sárt ennið „Pabbi er að senda þér skilaboð og mamma vill fá að sjá hvað stendur“ Komu fótbrotnum göngumanni til bjargar Íbúí í Holtunum smitaðist af hermannaveiki Stjórnarflokkarnir geti allir haft áhyggjur Íslandsbankahúsið rústir einar Hafnaði utanvegar í Vatnsskarði Umræðan verði að vera málefnaleg Lítið fylgi Framsóknar og kynjaðar paprikur Lenti með höfuðið á malbikinu þegar maður tók fram úr bílalest Landris nú hraðara en fyrir síðasta eldgos Hjálmar segist ekki kærður því það sé ekkert að kæra Tveir góðkunningjar flúðu lögregluna á hlaupahjóli „Nöturlegt“ ef Barnasáttmálinn grípur ekki Yazan Handtóku fjóra eftir að kókaín var sótt á pósthús Fatasöfnunargámar Rauða krossins fjarlægðir á næstu dögum Loka sundhöllinni vegna skorts á leiðbeinendum Ríkisstjórnin líði fyrir efnahagsástandið Yazan vísað úr landi eftir Verslunarmannahelgi „Hefðbundið eftirlit er ekki viðhaft að ástæðulausu“ Stjórnin kærir Hjálmar ekki en telur hann þó sekan Tengja síðustu 102 þorp landsins Segir Sigmund og Bergþór bera sína ábyrgð á Mannréttindastofnun Íslands Ásakanir SFS um græðgi komi úr hörðustu átt Vesturnorræna samstarfið aldrei verið mikilvægara Sagður hafa nauðgað fatlaðri konu og látið son hennar horfa á Álag á heilsugæslu og ósáttir strandveiðimenn Allt að fimmtíu prósent aukning tilfella alvarlegrar ókyrrðar Peningarnir úr Hamraborg enn ekki fundist Mögulega komnir úr landi en ekki ástæða til að lýsa eftir þeim Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00