Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Eldsvoði á Höfðatorgi Innlent Allt morandi í dularfullum froskum í Garðabæ Innlent Hlupu út úr turninum með mat á diskum og rúllur í hárinu Innlent Heimsóttu Dagbjörtu fyrir handtökuna: „Ég vildi óska þess að ég hefði ekki farið“ Innlent Kærir RÚV til ráðuneytis vegna notkunar á kynhlutlausu máli Innlent Hnífamaðurinn þrítugur Íslendingur Innlent Gera úttekt á mat í skólum Árborgar: Gjörunnin matvæli þrisvar í viku Innlent Miðflokkurinn nartar í hæla Sjálfstæðisflokksins Innlent Sló hinn látna eftir að viðbragðsaðilar voru komnir Innlent Segir engum báti hafa verið stolið Innlent Fleiri fréttir Ris Miðflokksins líklega „verulega óþægilegt“ fyrir Sjálfstæðisflokkinn Ragnar Stefánsson jarðskjálftafræðingur látinn Eldsvoði á Höfðatorgi, Assange laus og afmæli forsetans Segja eldsupptök ekki tengjast veitingastaðnum Heimsóttu Dagbjörtu fyrir handtökuna: „Ég vildi óska þess að ég hefði ekki farið“ Sló hinn látna eftir að viðbragðsaðilar voru komnir Þrjótarnir geri ekki greinarmun á bílasölum eða fjölmiðlum Bein útsending: Borgarstjóri kynnir átak í húsnæðimálum og úthverfum Reykjavíkur Samhljóða ákærur leiddu til þungra dóma Felldu kjarasamning með miklum meirihluta Segir Dagbjörtu ekki hafa sýnt iðrun Gera úttekt á mat í skólum Árborgar: Gjörunnin matvæli þrisvar í viku Segir engum báti hafa verið stolið Hlupu út úr turninum með mat á diskum og rúllur í hárinu „Það er mikilvægt að fólk hlýði þessum boðum“ Sjálfstæðisflokkur aldrei mælst með minna fylgi Héldu fyrst að um æfingu væri að ræða Sjálfstæðisflokkurinn dalar áfram og Assange kominn til Ástralíu Eldsvoði á Höfðatorgi „Ég myndi aldrei gera honum eitt eða neitt“ Hnífamaðurinn þrítugur Íslendingur Landsréttur snýr frávísuninni við Hinn grunaði í Kjarnagötu enn í gæsluvarðhaldi Miðflokkurinn nartar í hæla Sjálfstæðisflokksins Aðalmeðferð í Bátavogsmálinu hafin Úrskurðaður í gæsluvarðhald daginn eftir frávísun Kærir RÚV til ráðuneytis vegna notkunar á kynhlutlausu máli Braut rúðu lögreglubíls með því að skalla hana ítrekað Milljón í málskostnað út af 50 þúsund kalli Allt morandi í dularfullum froskum í Garðabæ Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Eldsvoði á Höfðatorgi Innlent Allt morandi í dularfullum froskum í Garðabæ Innlent Hlupu út úr turninum með mat á diskum og rúllur í hárinu Innlent Heimsóttu Dagbjörtu fyrir handtökuna: „Ég vildi óska þess að ég hefði ekki farið“ Innlent Kærir RÚV til ráðuneytis vegna notkunar á kynhlutlausu máli Innlent Hnífamaðurinn þrítugur Íslendingur Innlent Gera úttekt á mat í skólum Árborgar: Gjörunnin matvæli þrisvar í viku Innlent Miðflokkurinn nartar í hæla Sjálfstæðisflokksins Innlent Sló hinn látna eftir að viðbragðsaðilar voru komnir Innlent Segir engum báti hafa verið stolið Innlent Fleiri fréttir Ris Miðflokksins líklega „verulega óþægilegt“ fyrir Sjálfstæðisflokkinn Ragnar Stefánsson jarðskjálftafræðingur látinn Eldsvoði á Höfðatorgi, Assange laus og afmæli forsetans Segja eldsupptök ekki tengjast veitingastaðnum Heimsóttu Dagbjörtu fyrir handtökuna: „Ég vildi óska þess að ég hefði ekki farið“ Sló hinn látna eftir að viðbragðsaðilar voru komnir Þrjótarnir geri ekki greinarmun á bílasölum eða fjölmiðlum Bein útsending: Borgarstjóri kynnir átak í húsnæðimálum og úthverfum Reykjavíkur Samhljóða ákærur leiddu til þungra dóma Felldu kjarasamning með miklum meirihluta Segir Dagbjörtu ekki hafa sýnt iðrun Gera úttekt á mat í skólum Árborgar: Gjörunnin matvæli þrisvar í viku Segir engum báti hafa verið stolið Hlupu út úr turninum með mat á diskum og rúllur í hárinu „Það er mikilvægt að fólk hlýði þessum boðum“ Sjálfstæðisflokkur aldrei mælst með minna fylgi Héldu fyrst að um æfingu væri að ræða Sjálfstæðisflokkurinn dalar áfram og Assange kominn til Ástralíu Eldsvoði á Höfðatorgi „Ég myndi aldrei gera honum eitt eða neitt“ Hnífamaðurinn þrítugur Íslendingur Landsréttur snýr frávísuninni við Hinn grunaði í Kjarnagötu enn í gæsluvarðhaldi Miðflokkurinn nartar í hæla Sjálfstæðisflokksins Aðalmeðferð í Bátavogsmálinu hafin Úrskurðaður í gæsluvarðhald daginn eftir frávísun Kærir RÚV til ráðuneytis vegna notkunar á kynhlutlausu máli Braut rúðu lögreglubíls með því að skalla hana ítrekað Milljón í málskostnað út af 50 þúsund kalli Allt morandi í dularfullum froskum í Garðabæ Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00