„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Innlent Deildi hernaðarupplýsingum í öðru spjalli með konu sinni og bróður Erlent Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Innlent Segja samfélagsmiðla valda auknu kvenhatri og rasisma í skólum Erlent Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Innlent Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Innlent Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Innlent Samsetning lyfja gæti komið í veg fyrir þúsundir hjartaáfalla Erlent Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Innlent Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Innlent Fleiri fréttir Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Maðurinn er laus úr haldi „Við megum mótmæla því að verið sé að drepa saklaust fólk“ Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Einn í haldi lögreglu vegna konu með skerta meðvitund Falla frá gjaldskrárhækkunum og árásir á tímum vopnahlés Bjóst ekki við að ríkisstjórnin héldi meirihluta Viðbragð lögreglu og sjúkraflutningamanna í nágrenni Selfoss Vestfjarðaleiðin verði Hringvegur númer tvö Ferill fyrrum forsætisráðherra og verðlaunaður sagnfræðingur í Sprengisandi Rólegheitaveður á páskadag Ökumaður undir aldri í bílaeltingarleik við lögreglu Mótmæla brottvísun Oscars Gagnrýnir brattar hækkanir: „Þetta er bara dapurlegt“ Eitthvað búi að baki „meira en þrá hans eftir friði“ Engin tengsl milli þolenda og gerenda Tortryggni í garð Rússa og ungmennaráð sem fékk ekkert að segja Móðirin hafi þurft að sárbæna hann til að hitta barnið á spítala Handtekinn á Húsavík með tölvert magn fíkniefna Bora tilraunaholu til að framleiða heitt vatn á höfuðborgarsvæðinu „Það er eitthvað við það að vera hérna“ Koma strandaglópunum heim í kvöld Áhyggjuefni að brotaþolar treysti ekki dómstólum Unglingur stakk óboðinn gest í bakið til að verja fjölskyldumeðlim Fólskuleg líkamsárás og strandaglópar í suðri Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Innlent Deildi hernaðarupplýsingum í öðru spjalli með konu sinni og bróður Erlent Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Innlent Segja samfélagsmiðla valda auknu kvenhatri og rasisma í skólum Erlent Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Innlent Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Innlent Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Innlent Samsetning lyfja gæti komið í veg fyrir þúsundir hjartaáfalla Erlent Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Innlent Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Innlent Fleiri fréttir Vanþekking ráðherra sé áhyggjuefni Margar fjölskyldur fastar í fátækt svo árum skiptir Ásthildur Lóa setur húsið umdeilda á sölu Gagnrýnir dómsmálaráðherra fyrir að fara með rangt mál um dvalarleyfi Trump-stjórnin virðist ekki hafa neitt plan Skrítið ef ríkið hefur ekki áhuga á Háholti Maðurinn er laus úr haldi „Við megum mótmæla því að verið sé að drepa saklaust fólk“ Ræddi við foreldra og hætta við miklar hækkanir Einn í haldi lögreglu vegna konu með skerta meðvitund Falla frá gjaldskrárhækkunum og árásir á tímum vopnahlés Bjóst ekki við að ríkisstjórnin héldi meirihluta Viðbragð lögreglu og sjúkraflutningamanna í nágrenni Selfoss Vestfjarðaleiðin verði Hringvegur númer tvö Ferill fyrrum forsætisráðherra og verðlaunaður sagnfræðingur í Sprengisandi Rólegheitaveður á páskadag Ökumaður undir aldri í bílaeltingarleik við lögreglu Mótmæla brottvísun Oscars Gagnrýnir brattar hækkanir: „Þetta er bara dapurlegt“ Eitthvað búi að baki „meira en þrá hans eftir friði“ Engin tengsl milli þolenda og gerenda Tortryggni í garð Rússa og ungmennaráð sem fékk ekkert að segja Móðirin hafi þurft að sárbæna hann til að hitta barnið á spítala Handtekinn á Húsavík með tölvert magn fíkniefna Bora tilraunaholu til að framleiða heitt vatn á höfuðborgarsvæðinu „Það er eitthvað við það að vera hérna“ Koma strandaglópunum heim í kvöld Áhyggjuefni að brotaþolar treysti ekki dómstólum Unglingur stakk óboðinn gest í bakið til að verja fjölskyldumeðlim Fólskuleg líkamsárás og strandaglópar í suðri Sjá meira