„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Sigurði Inga heitt í hamsi þegar hann flutti eldræðu um útlendinga Innlent Alþjóðastarf þingmanna álitið sem „fyllerís- og fríferðir“ Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent „Staðan er bara sú að það verður slys hérna“ Innlent Tíu mánaða strákur fær byltingarkennt lyf fyrstur Íslendinga Innlent Skorinn með hníf á skemmtistað í miðbænum Innlent Amma lýsir blóðugum niðurgangi og örvæntingu foreldra Innlent Kallar eftir umboði þjóðarinnar til breytinga Innlent Telur „verulegar líkur“ á að sýknu Alberts verði snúið Innlent Enginn í steininn fyrir heiðursofbeldi Innlent Fleiri fréttir Kallar eftir umboði þjóðarinnar til breytinga Skorinn með hníf á skemmtistað í miðbænum Alþjóðastarf þingmanna álitið sem „fyllerís- og fríferðir“ Sigurði Inga heitt í hamsi þegar hann flutti eldræðu um útlendinga „Staðan er bara sú að það verður slys hérna“ Afstaða ríkisins hleypi illu blóði og hörku í viðræðurnar Framboðslisti Ábyrgrar framtíðar í Reykjavík norður Fagnar 400 nýjum störfum við Hvammsvirkjun Tíu mánaða strákur fær byltingarkennt lyf fyrstur Íslendinga Þau verða fulltrúar Íslands á COP29 í Aserbaídsjan Veröldin hrundi þegar sonurinn greindist Enginn í steininn fyrir heiðursofbeldi Amma lýsir blóðugum niðurgangi og örvæntingu foreldra Verkfall í MR samþykkt í annarri tilraun Mörg börn sem beita ofbeldi hafa orðið fyrir því sjálf Ríkið telur ólöglega boðað til verkfalls lækna Þverárfjallsvegur lokaður vegna eldsvoða í bíl Telur „verulegar líkur“ á að sýknu Alberts verði snúið Íslendingar þurfa ekki vegabréfsáritun til Kína næsta árið Steinþór hafi verið að berjast fyrir lífi sínu Dómi í máli Alberts áfrýjað „Sjáum fram á að geta rekið sveitarfélagið eitthvað fram eftir næsta ári“ Borgin lúffar fyrir aðdáendum áramótabrenna Rétt meðhöndlun hakksins hefði komið í veg fyrir veikindi Áfram í gæsluvarðhaldi vegna rannsóknar á andláti móður hans Hörður Ellert lætur reyna á dóm fyrir að nauðga stjúpdóttur sinni Grindavík á barmi gjaldþrots og læknar á leið í verkfall Vill vita hvort RÚV hafi einhvern tíma beðist afsökunar Segist aldrei geta litið Sigurð Inga sömu augum Þrjú framboð fengu aðfinnslur frá kjörstjórn Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Sigurði Inga heitt í hamsi þegar hann flutti eldræðu um útlendinga Innlent Alþjóðastarf þingmanna álitið sem „fyllerís- og fríferðir“ Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent „Staðan er bara sú að það verður slys hérna“ Innlent Tíu mánaða strákur fær byltingarkennt lyf fyrstur Íslendinga Innlent Skorinn með hníf á skemmtistað í miðbænum Innlent Amma lýsir blóðugum niðurgangi og örvæntingu foreldra Innlent Kallar eftir umboði þjóðarinnar til breytinga Innlent Telur „verulegar líkur“ á að sýknu Alberts verði snúið Innlent Enginn í steininn fyrir heiðursofbeldi Innlent Fleiri fréttir Kallar eftir umboði þjóðarinnar til breytinga Skorinn með hníf á skemmtistað í miðbænum Alþjóðastarf þingmanna álitið sem „fyllerís- og fríferðir“ Sigurði Inga heitt í hamsi þegar hann flutti eldræðu um útlendinga „Staðan er bara sú að það verður slys hérna“ Afstaða ríkisins hleypi illu blóði og hörku í viðræðurnar Framboðslisti Ábyrgrar framtíðar í Reykjavík norður Fagnar 400 nýjum störfum við Hvammsvirkjun Tíu mánaða strákur fær byltingarkennt lyf fyrstur Íslendinga Þau verða fulltrúar Íslands á COP29 í Aserbaídsjan Veröldin hrundi þegar sonurinn greindist Enginn í steininn fyrir heiðursofbeldi Amma lýsir blóðugum niðurgangi og örvæntingu foreldra Verkfall í MR samþykkt í annarri tilraun Mörg börn sem beita ofbeldi hafa orðið fyrir því sjálf Ríkið telur ólöglega boðað til verkfalls lækna Þverárfjallsvegur lokaður vegna eldsvoða í bíl Telur „verulegar líkur“ á að sýknu Alberts verði snúið Íslendingar þurfa ekki vegabréfsáritun til Kína næsta árið Steinþór hafi verið að berjast fyrir lífi sínu Dómi í máli Alberts áfrýjað „Sjáum fram á að geta rekið sveitarfélagið eitthvað fram eftir næsta ári“ Borgin lúffar fyrir aðdáendum áramótabrenna Rétt meðhöndlun hakksins hefði komið í veg fyrir veikindi Áfram í gæsluvarðhaldi vegna rannsóknar á andláti móður hans Hörður Ellert lætur reyna á dóm fyrir að nauðga stjúpdóttur sinni Grindavík á barmi gjaldþrots og læknar á leið í verkfall Vill vita hvort RÚV hafi einhvern tíma beðist afsökunar Segist aldrei geta litið Sigurð Inga sömu augum Þrjú framboð fengu aðfinnslur frá kjörstjórn Sjá meira