Kulnun - stýrir orðfærið ástandinu?

Kulnunarhugtakið hefur enn orðið að umræðuefni í samfélaginu, einkum í tengslum við nýlega rannsókn á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, á skjólstæðingahópnum sem sækir sér starfsendurhæfingu vegna kulnunareinkenna. Þar var farið eftir nýlegri skilgreiningu Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) á kulnun (e. Burnout). Þar vísar kulnun til fyrirbæris í tengslum við vinnuumhverfið og ætti ekki að nota til að lýsa reynslu á öðrum sviðum. Einkenni kulnunar skv. þessari skilgreiningu eru orkuleysi eða örmögnun, vera andlega fjarverandi í vinnu, neikvæð viðhorf eða tortryggni tengd vinnustað og minni afköst í vinnu.

Skilgreiningin einskorðast við að kulnun sé eingöngu atvinnutengdur vandi, ekki heilsufarsvandi. Rannsókn Virk sýnir að aðeins 6,1% skjólstæðinga þeirra uppfylla þessi skilyrði, þrátt fyrir að 58% telji orsakir veikindaleyfis síns megi rekja til langvarandi álags. Þetta áberandi misræmi er ástæða eftirfarandi skrifa.

Undirritaðar hafa helgað sig greiningu og meðferð á streituvanda í á annan áratug og unnið með hundruðum, jafnvel þúsundum einstaklinga í þessum sjúklingahópi. Við greiningu á streituvanda höfum við þar stuðst við eldri skilgreiningu WHO á kulnun og farið eftir klínískum viðmiðum Svía á “Utmattning” (sem útleggst sem kulnun eða örmögnun á íslensku) sem er tilkomin vegna álags (í starfi og/eða einkalífi) með skorti á nauðsynlegri hvíld. Áhersla er á heilsubrestinn og að einkenni komi í kjölfar mikils álags í a.m.k. 6 mánuði með skorti á nauðsynlegri hvíld. Svíar teljast mjög framarlega í rannsóknum á streitu, bæði hvað varðar orsakir og birtingarmynd og hafa lagt kapp á að efla greiningartækni sem leiddi til þess að árið 2005 voru greiningarviðmið um örmögnun eða sjúklega streitu (e.Exhaustion disorder) samþykkt þar í landi.

Fjöldi rannsókna hafa sýnt að viðmiðin séu nokkuð áreiðanleg og lýsandi fyrir ástandið. Samkvæmt þeirri skilgreiningu eru einkennin talsvert umfangsmeiri og er mikil áhersla lögð á breytingu á líkamlegri heilsu, andlegri líðan, hugarstarfsemi og hegðun. Þau geta lýst sér sem orkuleysi og hamlandi ofurþreytu, erfiðleikar við að endurheimta orku þrátt fyrir hvíld, svefnvandamál, minnis- og einbeitingarvanda, aukinn pirringur eða reiði, næmni eða viðkvæmni við áreiti (svo sem hljóði og ljósi). Geta til að hugsa og gera áætlanir skerðist mikið sem gerir útfærslu á almennum verkefnum lífsins afar erfiða, sem svo eykur enn á streituna. Grundvöllur greiningar á streitu sem heilsufarsvanda er að einkenni hafi farið stigvaxandi á tíma sem einkennist af miklu álagi og ónógum tækifærum til hvíldar. 

Streitu-og álagsvaldarnir geta verið af ýmsum toga og tengjast bæði þáttum í starfsumhverfinu en einnig þáttum í einkalífinu. Dæmi um streituvalda geta verið of mörg verkefni og skuldbindingar, tilfinningalegt álag (eins og bera mikla ábyrgð), skortur á stuðningi, umönnun langveikra ástvina, samskiptavandi, hugrænt álag eins og áhyggjur t.d af fjölskyldumeðlimum eða fjárhag.

Mannsheilinn er sérstaklega vel útbúinn til að takast á við skammtíma álag og áskoranir og forða okkur úr hættulegum aðstæðum með virkjun á svokölluðu streituviðbragði (fight/flight). Við erum hins vegar ekki útbúin til að þrífast ef áskoranirnar eru viðvarandi til langs tíma án möguleika til viðeigandi endurheimtar. Í þeim tilvikum þarf líkaminn að forgangsraða verkefnum til að tryggja að einstaklingurinn lifi af, á kostnað annarra mikilvægra verkefna á borð við meltingu, minnisúrvinnslu, hvíld og bata. Ef einstaklingur lifir lengi í slíku ástandi er viðbúið að hrörnun og niðurbrot eigi sér stað á kerfum líkamans vegna breytinga í lífeðlisfræði heilans, með tilheyrandi einkennum. Heilabúið hefur þó ekki getu til að aðgreina hvaðan álagið eða „ógnin“ kemur, hvort að það sé á vinnustað, í einkalífi eða jafnvel í hugskotum einstaklingsins. Birtingarmynd streituvanda verður sú sama. Niðurstöður rannsókna á áhrifum ofálags á mannsheilann eru óyggjandi en fjöldi sænskra rannsókna hafa varpað ljósi á skaðann. Áhugasömum er bent á heimasíðu Stressmedicin. Þar er Dr. Ingibjörg H. Jónsdóttir, forstöðumaður Institutet för Stressmedicin og prófessor við Háskólann í Gautaborg, í broddi fylkingar. Hún hefur bent á að tímabært sé að beina sjónum að þeim streituvaldandi aðstæðum sem samfélagið og ekki síst vinnumarkaðurinn býður fólki upp á. 

Nýleg skilgreining WHO á kulnun er því gagnleg í því tilliti og til þess fallin að knýja vinnustaði til að axla ábyrgð og skapa vinnuumhverfi sem stuðlar að uppbyggingu en ekki niðurbroti. Bæði hvað varðar líkamlegt öryggi, en ekki síður sálfélagslegt öryggi þar sem sanngirni er gætt og kröfur og úrræði eru í jafnvægi. Það er þó kannski til vansa ef skilgreina á vandann einvörðungu út frá uppsprettu álags og útiloka aðra streitu- og álagsvalda og vanmetur þann heilsubrest sem fylgir. Heilinn spyr ekki hvort einstaklingurinn sé staddur á vinnustað þegar streitukerfið fer í gang, það þjónar sínum tilgangi sama hvar maður er staddur.

Forsenda endurkomu til vinnu eftir kulnun (sama hvers konar álag stuðlaði að veikindunum) er fyrst og fremst að hlúa að einstaklingnum, en ekki síst að skoða hvaða þættir í vinnu gætu hafa stuðlað að þróun veikindanna og gera þar bragarbót á svo viðkomandi eigi afturkvæmt á vinnustaðinn án þess að eiga á hættu að veikjast á nýjan leik. Þó að orsaka álags sé frekar að finna á öðrum vígstöðum getur vinnustaður samt sem áður aukið líkur á að vinnukraftur geti komið til baka með því að bjóða upp á hæga endurkomu með aðlöguðu álagi. Þannig að vinnuþrek og -þol einstaklings fái að vaxa hægt og rólega og þannig aukast líkur á að fullu starfsþreki verði náð. Bati getur verið afar brokkgengur ef farið er of geyst af stað. Streitukerfi líkamans býr yfir minni yfir því sem á undan er gengið og mun varna því að maður fari fram úr sér. Viðvörunarmerki þess kerfis eru einmitt streitutengdu einkennin sem talin eru upp hér að ofan, sem munu gera vart við sig ef farið er yfir þau mörk sem líkaminn ræður við.

Niðurstöður rannsóknar Virk um að 6,1% sjúklinganna tilheyri þessum hópi samræmist ágætlega reynslu undirritaðra, þar sem lítill hluti skjólstæðinga okkar geta rakið ofálagið einvörðungu til vinnunnar. Mikilvægt er þó að vekja athygli á, og er einmitt tilgangur þessara skrifa, að mun stærri er sá hópur sem misst hefur heilsuna vegna gríðarlegs álags sem rekja má bæði til vinnu og einkalífs. Svo er þriðji hópurinn sem rekur álagið einvörðungu til erfiðleika í einkalífi og lítur jafnvel á vinnuna sem griðarstað, en veikist samt sem áður. Síðarnefndu hóparnir tveir eiga í sumum tilfellum töluvert erfitt uppdráttar í sínu bataferli þar sem streitu- og álagsvaldarnir eru til staðar í einkalífinu og hægara sagt en gert að fjarlægja þá. En allir hópar eiga það sameiginlegt að birtingarmynd streitueinkenna er sú sama og leiðir að bata eru þær sömu.

 Persónueiginleikar sem almennt einkenna þennan hóp eru metnaður, rík ábyrgðarkennd, samviskusemi, háar innri kröfur og erfiðleikar með að setja mörk. Eiginleikar sem flestir vinnuveitendur álíta mikilvæga kosti hjá starfsfólki sínu en geta þó einnig verið akkilesarhæll og átt þátt í þróun ofálags. Seiglan veldur því að fólk heldur áfram lengur en góðu hófi gegnir. Ef einvörðungu á að gefa þeim sem tilheyra þessum fyrsta hópi formlega streitutengda greiningu (sem þó nær ekki yfir þau heilsufarslegu vandamál sem fólk situr eftir með), útilokum við stóran hóp fólks sem þjáist af þessum sömu einkennum en af öðrum ástæðum. Það þarf engu að síður á sömu leiðum að halda til að ná heilsu og starfsþreki og teljum við mikilvægt að benda á það. Væri jafnvel hægt að líkja þessu við að neita fólki um greiningu (og þar með meðferð) á lungnakrabbameini ef þau hafa aldrei reykt. Fyrir flesta skiptir töluverðu máli að fá skýringu og viðurkenningu á sínum veikindum. Má það mögulega rekja til þess að þeir sem missa heilsuna á þennan hátt er oft afar gagnrýnir á eigið ástand og upplifa jafnvel skömm yfir að geta ekki haldið áfram eins og maður er vanur og vera ófær um að standa undir skuldbindingum og útfæra verkefni daglegs lífs. Ekki endilega vegna þess að þau hafa misst áhugann, heldur vegna þess að getan til þess er ekki lengur til staðar. Margir skjólstæðinga okkar hafa hreinlega verið sendir í leyfi, þrátt fyrir að þeir sjálfir hefðu gjarnan haldið áfram í vinnu. Áhyggjur og skilningsleysi einstaklingsins á eðli vandans geta auðveldlega orðið stór streituvaldur í sjálfu sér. Það hindrar svo að streitukerfið nái að róast sem er einmitt forsenda þess að líkaminn geti hafið viðgerðir á skaðanum og einkenni rénað. Það er okkar reynsla að rétt greining, fræðsla um ástandið og þá streitu-og álagsþætti sem eiga þátt í að fólk missir heilsuna vegna langvarandi ofálags og leiðir að bata, sé lykilatriði í að ná heilsu á ný. Það er því talsvert áhyggjuefni ef einskorða á greiningu kulnunar við tiltekna tegund álags í stað þess skoða heildarmyndina. 

Stór hópur sjúklinga fellur á milli skips og bryggju og fær mögulega greiningar á öðrum geðröskunum, eins og þunglyndi sem er ekki besta skýringin á vandanum ef hann er tilkominn vegna langvarandi ofálags. Megineinkenni þunglyndis eru lækkað geðslag, gleðileysi og óvirkni. Stór hluti sálfræðilegrar meðferðar við þunglyndi er að koma fólki aftur í virkni og takast á við óhjálplegt hugarfar sem heldur geðslaginu lágu. Einstaklingar sem hafa verið undir miklu álagi í langan tíma, hafa keyrt streitukerfi sitt út og sitja eftir með mikla hugræna erfiðleika, njóta ekki góðs af meðferð þar sem áherslan er á meiri virkni og hugræna vinnu. Getan er hreinlega ekki til staðar, a.m.k fyrst um sinn. Þá er gagnlegra að einbeita sér að hvíldinni og leita leiða til að róa streitukerfi svo viðgerðarstarfsemi líkamans geti hafist. Þegar þetta fer að bera árangur má staldra við og kortleggja vanda betur og gera uppbyggilegar breytingar á hugsunar og hegðunarmynstri. 

Það er vitaskuld lykilatriði að greina vanda rétt til að tryggja fólki meðferð við hæfi. Ef einskorða á greiningu kulnunar (og þar með meðferð) við hvaðan álag kemur, er hætta á að stór hópur sjúklinga fái ekki bót sinna meina og þá aukast líkur á á fjarveru vegna veikinda til lengri tíma. Mikilvægt er að muna það að orðfærið sem við notum skilgreinir ekki sjúkdómsástandið. Sjúklingarnir eru til staðar og þeir eru að kljást við alvarlegan heilsubrest, hvað svo sem breytingum á skilgreiningum líður.

Höfundar eru sálfræðingar hjá Styðjandi sálfræðiþjónustu