Pósturinn réttlætir læknamistök Sævar Þór Jónsson skrifar 25. apríl 2023 14:31 Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Sævar Þór Jónsson Mest lesið Háskólinn og rektorskjörið Gyða Margrét Pétursdóttir ,Þorgerður Jennýjardóttir Einarsdóttir Skoðun Fékk hann ekki minnisblaðið? Hjörtur J Guðmundsson Skoðun Betra og skilvirkara fjármálakerfi Benedikt Gíslason Skoðun Þegar heiftin nær tökum á hrútakofanum Heimir Már Pétursson Skoðun Geðræni sjúkdómurinn sem gleymist að tala um Stefán Guðbrandsson Skoðun Áskorun til atvinnuvegaráðherra Björn Ólafsson Skoðun Halldór 15.02.2025 Halldór Sérlög til verndar innflytjendum? Margrét Ágústa Sigurðardóttir Skoðun Hvammsvirkjun – frumhlaup og gullhúðun Mörður Árnason Skoðun Skattahækkanir, miðstýring og ESB-þráhyggja Anton Guðmundsson Skoðun Skoðun Skoðun Betra og skilvirkara fjármálakerfi Benedikt Gíslason skrifar Skoðun Háskólinn og rektorskjörið Gyða Margrét Pétursdóttir ,Þorgerður Jennýjardóttir Einarsdóttir skrifar Skoðun Fékk hann ekki minnisblaðið? Hjörtur J Guðmundsson skrifar Skoðun Áskorun til atvinnuvegaráðherra Björn Ólafsson skrifar Skoðun Skattahækkanir, miðstýring og ESB-þráhyggja Anton Guðmundsson skrifar Skoðun Sérlög til verndar innflytjendum? Margrét Ágústa Sigurðardóttir skrifar Skoðun Höldum yngri þingmönnum aðskildum frá hinum eldri ! Júlíus Valsson skrifar Skoðun Hvammsvirkjun – frumhlaup og gullhúðun Mörður Árnason skrifar Skoðun Geðræni sjúkdómurinn sem gleymist að tala um Stefán Guðbrandsson skrifar Skoðun Aukinn veikindaréttur – aukið jafnrétti kynjanna – fyrir félagsfólk VR Þorsteinn Skúli Sveinsson skrifar Skoðun Þegar heiftin nær tökum á hrútakofanum Heimir Már Pétursson skrifar Skoðun Verður dánaraðstoð leyfð í Danmörku í náinni framtíð? Bjarni Jónsson skrifar Skoðun Flugvöllur okkar allra! Lilja Rafney Magnúsdóttir skrifar Skoðun Svar við rangfærslum Félags atvinnurekenda um tollamál Erna Bjarnadóttir skrifar Skoðun Við þurfum að ræða um Evrópusambandið Kristján Reykjalín Vigfússon skrifar Skoðun Sannleikurinn um undirbúning útlendingafrumvarpsins Guðrún Hafsteinsdóttir skrifar Skoðun Hvernig bætum við stafræna umgjörð heilbrigðiskerfisins? Arna Harðardóttir skrifar Skoðun Þegar raunveruleikinn er forritaður Halldóra Lillý Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Hvernig byggjum við framtíð matvælaiðnaðar á Íslandi? Oddur Már Gunnarsson,Salvör Jónsdóttir skrifar Skoðun Á Sjálfstæðisflokkurinn sér viðreisnar von? Ole Anton Bieltvedt skrifar Skoðun Valentínus Árni Már Jensson skrifar Skoðun Velferð framar verðstöðugleika: Hvers vegna lífskjör ættu að vera aðalatriðið Eggert Sigurbergsson skrifar Skoðun Barnavernd í brennidepli! Merki um öryggi – Signs of Safety Gyða Hjartardóttir skrifar Skoðun Kolbikasvört staða María Rut Kristinsdóttir skrifar Skoðun Faglegt og jákvætt sérfræðiálit Skipulagsstofnunar um Coda Terminal Edda Sif Pind Aradóttir skrifar Skoðun Ekkert um okkur án okkar Alma Ýr Ingólfsdóttir skrifar Skoðun One way Ticket á Litla-Hraun í framtíðinni! Davíð Bergmann skrifar Skoðun Rauðsokkur í Efra-Breiðholti Edith Oddsteinsdóttir skrifar Skoðun Jafningjafræðsla um stafrænt ofbeldi Hjalti Ómar Ágústsson skrifar Skoðun Hugtakinu almannaheill snúið á haus Björg Eva Erlendsdóttir,Þorgerður María Þorbjarnardóttir,Árni Finnsson ,Snæbjörn Guðmundsson,Elvar Örn Friðriksso,Friðleifur E. Guðmundsson,Snorri Hallgrímsson,Sigþrúður Jónsdóttir skrifar Sjá meira
Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður.
Skoðun Háskólinn og rektorskjörið Gyða Margrét Pétursdóttir ,Þorgerður Jennýjardóttir Einarsdóttir skrifar
Skoðun Aukinn veikindaréttur – aukið jafnrétti kynjanna – fyrir félagsfólk VR Þorsteinn Skúli Sveinsson skrifar
Skoðun Hvernig byggjum við framtíð matvælaiðnaðar á Íslandi? Oddur Már Gunnarsson,Salvör Jónsdóttir skrifar
Skoðun Velferð framar verðstöðugleika: Hvers vegna lífskjör ættu að vera aðalatriðið Eggert Sigurbergsson skrifar
Skoðun Faglegt og jákvætt sérfræðiálit Skipulagsstofnunar um Coda Terminal Edda Sif Pind Aradóttir skrifar
Skoðun Hugtakinu almannaheill snúið á haus Björg Eva Erlendsdóttir,Þorgerður María Þorbjarnardóttir,Árni Finnsson ,Snæbjörn Guðmundsson,Elvar Örn Friðriksso,Friðleifur E. Guðmundsson,Snorri Hallgrímsson,Sigþrúður Jónsdóttir skrifar