Innlent

Vísað rang­lega á sjúkra­bíl þegar kona á geð­deild lést

Kjartan Kjartansson skrifar
Lögregla sendi frá sér tilkynningu í lok ágúst þar sem sagði að talið væri að andlát sjúklings á geðdeild Landspítala hafi borið að með saknæmum hætti.
Lögregla sendi frá sér tilkynningu í lok ágúst þar sem sagði að talið væri að andlát sjúklings á geðdeild Landspítala hafi borið að með saknæmum hætti. Vísir/Vilhelm

Símavörður á Landspítalanum vísaði hjúkrunarfræðingum á geðdeild á að hringja eftir sjúkrabíl í stað þess að kalla út endurlífgunarteymi eins og bar að gera þegar sjúklingur á deildinni lést fyrir tveimur árum. Spítalinn neitar að afhenda niðurstöður innri rannsóknar á andlátinu en hjúkrunarfræðingur af deildinni er ákærður fyrir manndráp vegna þess.

Kona með geðklofa á sextugsaldri lést á geðdeild Landspítalans við Hringbraut 16. ágúst árið 2021. Steina Árnadóttir, hjúkrunarfræðingur á deildinni, er ákærð fyrir að valda dauða hennar með því að hella tveimur næringardrykkjum ofan í hana. Dómur í málinu á að falla á næstu vikum.

Við aðalmeðferð málsins kom fram að aðstæður á deildinni voru erfiðar. Konan sem lést var með lungnabólgu en var flutt af bráðamóttöku í Fossvogi aftur á geðdeildina vegna plássleysis á lyflækningadeild. Gerð var atvikaskráning vegna þess. Þá vantaði hjúkrunarfræðing á vakt og Steina sjálf hafði unnið nítján vaktir á sextán dögum. Með henni á vakt voru þrír óreyndir starfsmenn.

Sérstakt endurlífgunarteymi Landspítalans kom aldrei á geðdeildina þegar Steina, aðstoðarlæknir og stuðningsfulltrúi reyndu að lífga konuna við þrátt fyrir að þær hefðu hringt eftir því. Á endanum var það teymi sjúkraflutningamanna á sjúkrabíl frá Skógarhlíð sem brást við útkallinu.

Sjúkrabílar frá slökkviliðsstöðinni í Skógarhlíð sinntu á endanum útkallinu þegar sjúklingur lést á geðdeild. Myndin er úr safni og tengist efni fréttarinnar ekki með beinum hætti.Vísir/Vilhelm

Töldu að endurlífgunarteymið sinnti ekki geðdeildinni

Hjúkrunarfræðingur á geðdeild sem bar vitni í málinu sagði að slæm reynsla væri af innanhússneyðarnúmeri spítalans, 9999. Þess vegna væri frekar hringt í almenna neyðarlínu þar sem von væri á skjótari viðbrögðum frá Skógarhlíð en inni á spítalanum sjálfum. 

Ástæðan fyrir því að endurlífgunarteymið var ekki kallað til var misskilningur þeirra sem svöruðu í númerinu 9999 um þær verklagsreglur sem giltu á spítalanum. Samkvæmt þeim hefði átt að kalla endurlífgunarteymi samstundis út þegar hringt var af geðdeildinni daginn örlagaríka. 

Símavörður taldi hins vegar ranglega að endurlífgunarteymi ætti ekki að bregðast við útköllum í geðdeildarbyggingu heldur ætti að kalla til sjúkrabíl, að því er kemur fram í skriflegu svari Landspítalans við fyrirspurn Vísis.

Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi Steinu, lýsti því þannig fyrir dómi að hjúkrunarfræðingi sem hringdi í 9999 hefði verið svarað með „skætingi“ á meðan sjúklingurinn lá deyjandi á gólfinu.

Vilhjálmur H. Vilhjálmsson er verjandi hjúkrunarfræðingsins sem er ákærður fyrir að valda dauða sjúklings á geðdeild Landspítalans.Vísir/Vilhelm

Innri rannsókn spítalans á atvikinu, svonefnd rótargreining, leiddi í ljós að sams konar atvik átti sér stað þar sem kallað var eftir endurlífgunarteyminu í húsnæði geðþjónustunnar án árangurs skömmu eftir dauðsfallið. Hjúkrunarfræðingurinn sem bar vitni sagði að það hefði verið tveimur dögum eftir það.

Vill ekki afhenda niðurstöður rótargreiningar

Eftir atvikið segir Landspítalinn að farið hafi verið sérstaklega yfir verklagsreglur með símavörðum 9999. Einnig hafi verið brugðist við dauðsfallinu með því að fjölga heilbrigðismenntuðu starfsfólki á vöktum, breyta innra skipulagi geðþjónustunnar og auka færni starfsmanna með aukinni þjálfun, kennslu og handleiðslu.

Vísir óskaði eftir því að fá niðurstöður svonefndrar rótargreiningar, innri rannsóknar spítalans, á láti sjúklingsins en Landspítalinn hafnaði því á þeim forsendum að hún teljist vinnusgagn og sé því undanskilin upplýsingarétti almennings sem kveðið er á um í upplýsingalögum. 

Rótargreiningin var ekki lögð fram í málinu gegn Steinu fyrr en verjandi hennar krafðist þess.

Steina Árnadóttir er ákærð fyrir manndráp í opinberu starfi og brot á lögum um heilbrigðisstarfsmenn. Hún neitar sök.Vísir/Vilhelm

Rótargreining á atvikum á spítalanum er unnin til þess að draga lærdóm af þeim, bæta verkferla og koma í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig.

Ekki hægt að hringja beint úr farsíma

Misskilningur símavarða 9999 á starfssviði endurlífgunarteymisins var þó ekki eina vandamálið sem kom upp þegar konan lést. Steina lýsti því fyrir dómi að hún og annar hjúkrunarfræðingur hefðu reynt að hringja í 9999 úr farsíma en ekki náð sambandi.

Fram kom við aðalmeðferðina að ekki var hægt að hringja úr farsímum beint í þetta neyðarnúmer spítalans heldur aðeins úr borðsímum sem voru tengdir innra símkerfi hans.

Uppfært 20.6.2023 Í upphaflegri útgáfu fréttarinnar sagði að rótargreining Landspítalans hefði ekki verið lögð fram í málinu gegn Steinu Árnadóttur. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi hennar, segir að greiningin hafi verið gagn í málinu en aðeins eftir að hann gekk eftir því að fá hana afhenta. Landspítalinn hafi synjað héraðssaksóknara um aðgang að greiningunni.


Tengdar fréttir

Undir­mönnun, álag og fyrir­mæli sem komust ekki til skila

Forstjóri Landspítalans staðfesti að aðstæður á geðdeild hafi verið ófullnægjandi þegar kona lést þar fyrir tæpum tveimur árum í framburði fyrir dómi í morgun. Innri rannsókn spítalans leiddi í ljós að vaktin var undirmönnuð, mikið álag var á starfsfólki, fyrirmæli skiluðu sér ekki og sjúklingurinn ekki vistaður á heppilegum stað. Þá hafði ákærða unnið nítján vaktir á sextán dögum fyrir andlát sjúklingsins.




Fleiri fréttir

Sjá meira


×