Bruninn á Stuðlum og á­byrgð ríkisins

Tvö ár eru liðin frá því að sautján ára drengur lést í eldsvoða á Stuðlum 19. október 2024. Hann var þar í neyðarvistun, sviptur frelsi sínu á ábyrgð ríkisins. Þegar barn er vistað í lokuðu úrræði til að tryggja öryggi þess verður það að geta treyst því að þar sé því óhætt. Ríkið ber ríka ábyrgð á að tryggja öryggi þessara barna, enda geta þau ekki sjálf yfirgefið húsnæðið þegar hætta steðjar að.

Skýrsla Húsnæðis-, mannvirkja- og skipulagsstofnunar (HMS) um brunann var birt 18. mars 2026, um sautján mánuðum eftir eldsvoðann. Niðurstaðan var alvarleg: Ef brunavarnir hefðu verið virkar í samræmi við brunahönnun, þar á meðal rýmingaráætlun, hefði verið hægt að koma í veg fyrir mannslát. Ítrekaðar kröfur um úrbætur höfðu ekki leitt til nauðsynlegra aðgerða. Brunahólfun brást, reyklúgur opnuðust ekki og aflæsingarbúnaður dyra í flóttaleið virkaði ekki. Þá hafði viðbyggingin verið í notkun án tilskilins öryggis- og lokaúttektarvottorðs. Hér brugðust margir þættir þess kerfis sem átti að tryggja öryggi barnanna.

Rannsókn má ekki tefjast

Rannsókn lögreglu tók rúma tuttugu mánuði áður en málið var afhent ákærusviði síðastliðið sumar. Það er brýnt að skýra hvað fór úrskeiðis og koma í veg fyrir að slíkt gerist aftur.

Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála (GEV) hefur það hlutverk að rannsaka alvarleg óvænt atvik í þjónustu sem hún hefur eftirlit með. Markmið slíkrar rannsóknar er að leita skýringa á því sem gerðist og draga af því lærdóm til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig. Rannsókninni á að ljúka með skýrslu um niðurstöðurnar og eftir atvikum tillögum að úrbótum.

Rannsókn stofnunarinnar vegna brunans var sett á bið í janúar 2025 vegna þess að ekki var hægt að tryggja að framburður starfsmanna yrði ekki notaður gegn þeim í sakamáli. Rannsókn GEV var síðan lokað 5. maí síðastliðinn án rannsóknarskýrslu. Í umfjöllun fjölmiðla hefur komið fram að GEV hafi talið tímann sem liðinn var hafa torveldað rannsóknina, jafnvel þótt lagaheimildir yrðu bættar.

Umboðsmaður barna hefur bent stjórnvöldum á nauðsyn þess að GEV geti rannsakað alvarleg atvik samhliða lögreglurannsókn. Frumvarp um breytingar á lögum um stofnunina er nú til meðferðar á Alþingi. Með því er meðal annars lagt til að vernda framburð sem aflað er við rannsóknir GEV og koma í veg fyrir að rannsóknarskýrslur hennar verði notaðar sem sönnunargögn í sakamálum. Tryggja verður bæði réttindi starfsmanna og möguleikann á að rannsaka öryggi þjónustunnar án tafar. Börn geta ekki beðið árum saman eftir því að kerfið dragi lærdóm af alvarlegum atvikum.

Ábyrgðin verður að vera skýr

Eftir birtingu skýrslu HMS óskaði umboðsmaður barna upplýsinga frá slökkviliði og byggingarfulltrúa um öryggi húsnæðisins og tilskilin vottorð. Hluti viðbyggingarinnar hafði verið tekinn aftur í notkun í apríl 2025. Spurningin var því hvort öryggi barnanna hefði verið tryggt þegar starfsemin hófst þar að nýju. Umboðsmaður barna kom málinu einnig á framfæri við umboðsmann Alþingis.

Athugun umboðsmanns Alþingis leiddi í ljós að notkun húsnæðis neyðarvistunar Stuðla hafði verið óheimil eftir breytingar árið 2021 og fram í maí 2026. Byggingarfulltrúi heimilaði þá notkun þess til bráðabirgða með aukinni mönnun á grundvelli áhættumats brunahönnuðar. Umboðsmaður Alþingis lauk athugun sinni með ábendingu um að Barna- og fjölskyldustofa bæri ábyrgð á starfsemi Stuðla þótt annar aðili ætti húsnæðið. Sú ábyrgð gæti m.a. falist í því að ganga úr skugga um að aðbúnaður uppfyllti öryggiskröfur eða eftir atvikum stöðva starfsemi í húsnæði sem ekki væri talið öruggt til slíkrar starfsemi. Umboðsmaður Alþingis áréttaði jafnframt að sömu sjónarmið ættu við um viðbrögð ráðuneytisins þegar því bærust upplýsingar um sambærilegar aðstæður.

Ekki nægir að einstakar stofnanir sinni hver sínum afmarkaða þætti ef enginn tryggir að öryggi barnanna sé í raun varið. Stjórnvöld þurfa að gera skýra grein fyrir úrbótum eftir brunann, hver beri ábyrgð á framkvæmd þeirra og hvernig eftirliti verði háttað. Jafnframt þarf að tryggja að rannsóknir á alvarlegum atvikum geti hafist þegar í stað og skilað niðurstöðum sem nýtast í starfinu.

Að baki þessu máli er barn sem lést og fjölskylda sem hefur orðið fyrir óbætanlegum missi. Þegar svo alvarleg atvik verða í þjónustu við börn verðum við að sýna börnum og fjölskyldum þeirra meiri virðingu, rannsaka hvað gerðist og tryggja að nauðsynlegum úrbótum sé fylgt eftir. Börn sem dvelja í úrræðum á vegum ríkisins eiga skýlausan rétt á öruggri þjónustu. Lærdómurinn af brunanum verður að skila sér í raunverulegum aðgerðum, auknu öryggi og skýrri ábyrgð þeirra sem fara með vernd og umönnun barna.

Höfundurinn er umboðsmaður barna.