Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Ekkert spurst til Sólrúnar á Spáni í nokkra daga Innlent Snorri sagður spúa hatri og trumpísku yfir heimsbyggðina Innlent Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Innlent Ók yfir á rangan helming og lést átta dögum síðar Innlent Meint hræðsla dómara ekki næg ástæða til að taka málið fyrir Innlent „Ásthildur Lóa var kjöldregin í öllum fjölmiðlum heims“ Innlent Sólrún fundin á Spáni Innlent Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Innlent Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Innlent „Af hverju var það sem var sagt á fimmtudegi svikið á mánudegi?“ Innlent Fleiri fréttir Tólf mánaða fangelsi fyrir að bera sig og áreita börn „Svartari sviðsmynd en flestir bjuggust við“ Segir borgstjórn ekki bjóða neinar lausnir - bara óvissu Sólrún fundin á Spáni Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Airbus var lengi búið að ganga á eftir Icelandair Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Fresta umræðu um fjármálaáætlun eftir athugasemdir stjórnarandstöðunnar Sendiherra, lektor og sviðsstjórar sækja um embætti skrifstofustjóra Sorgmæddur og hissa vegna ásakana um njósnir Forseti féllst á kröfu stjórnarandstöðunnar um hlé vegna athugasemda við fjármálaáætlun Tuttugu og átta sóttu um stöðu dagskrárstjóra Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Tollar Trumps, njósnir og Ungfrú Ísland Þyngdu refsingu karlmanns fyrir vændiskaup af barni Leggur 380 milljónir í nýtt félag um samgöngur Töflurnar tuttugu þúsund falsaðar og innihéldu annað hættulegt efni Tekur við starfi þingmanns í leyfi frá borginni Veðurstofan ekki búin að afskrifa gosið með öllu Bein útsending: Evrópsk öryggis- og varnarmál í breytilegum heimi Ekkert spurst til Sólrúnar á Spáni í nokkra daga „Af hverju var það sem var sagt á fimmtudegi svikið á mánudegi?“ Rafrettur hafi langvarandi afleiðingar á lungu, heila og hjarta Trjám úr Öskjuhlíð skipað frá Hafnarfirði Býst við kolsvartri skýrslu Frumvarp um gæludýrahald skerði sjálfsögð réttindi fólks til heilsu Meint hræðsla dómara ekki næg ástæða til að taka málið fyrir „Ásthildur Lóa var kjöldregin í öllum fjölmiðlum heims“ Tollastríð Trumps hefur áhrif víða Ók yfir á rangan helming og lést átta dögum síðar Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Ekkert spurst til Sólrúnar á Spáni í nokkra daga Innlent Snorri sagður spúa hatri og trumpísku yfir heimsbyggðina Innlent Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Innlent Ók yfir á rangan helming og lést átta dögum síðar Innlent Meint hræðsla dómara ekki næg ástæða til að taka málið fyrir Innlent „Ásthildur Lóa var kjöldregin í öllum fjölmiðlum heims“ Innlent Sólrún fundin á Spáni Innlent Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Innlent Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Innlent „Af hverju var það sem var sagt á fimmtudegi svikið á mánudegi?“ Innlent Fleiri fréttir Tólf mánaða fangelsi fyrir að bera sig og áreita börn „Svartari sviðsmynd en flestir bjuggust við“ Segir borgstjórn ekki bjóða neinar lausnir - bara óvissu Sólrún fundin á Spáni Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Airbus var lengi búið að ganga á eftir Icelandair Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Fresta umræðu um fjármálaáætlun eftir athugasemdir stjórnarandstöðunnar Sendiherra, lektor og sviðsstjórar sækja um embætti skrifstofustjóra Sorgmæddur og hissa vegna ásakana um njósnir Forseti féllst á kröfu stjórnarandstöðunnar um hlé vegna athugasemda við fjármálaáætlun Tuttugu og átta sóttu um stöðu dagskrárstjóra Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Tollar Trumps, njósnir og Ungfrú Ísland Þyngdu refsingu karlmanns fyrir vændiskaup af barni Leggur 380 milljónir í nýtt félag um samgöngur Töflurnar tuttugu þúsund falsaðar og innihéldu annað hættulegt efni Tekur við starfi þingmanns í leyfi frá borginni Veðurstofan ekki búin að afskrifa gosið með öllu Bein útsending: Evrópsk öryggis- og varnarmál í breytilegum heimi Ekkert spurst til Sólrúnar á Spáni í nokkra daga „Af hverju var það sem var sagt á fimmtudegi svikið á mánudegi?“ Rafrettur hafi langvarandi afleiðingar á lungu, heila og hjarta Trjám úr Öskjuhlíð skipað frá Hafnarfirði Býst við kolsvartri skýrslu Frumvarp um gæludýrahald skerði sjálfsögð réttindi fólks til heilsu Meint hræðsla dómara ekki næg ástæða til að taka málið fyrir „Ásthildur Lóa var kjöldregin í öllum fjölmiðlum heims“ Tollastríð Trumps hefur áhrif víða Ók yfir á rangan helming og lést átta dögum síðar Sjá meira