Landlæknir segir mikilvægt að tilkynna mistök og læra af þeim Sunna Kristín Hilmarsdóttir skrifar 31. ágúst 2016 12:02 Birgir Jakobsson. Vísir/Stefán Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“ Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið Vaktin: Totur farnar að teygja sig til norðurs Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Innlent Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Innlent „Allt athafnasvæði Bláa lónsins er innan varnargarða“ Innlent Með hundruð kílóa af þýfi heima hjá sér Innlent Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Innlent Eigandi gistiheimilis handtekinn í gengslum við metanóleitrun Erlent Segir íbúafundinn ekki hafa verið nægilega upplýsandi Innlent Segir notkun eldflaugarinnar fela í sér stigmögnun átaka Erlent Fleiri fréttir Mikill meirihluti vill ekki sjá sjókvíaeldi í Seyðisfirði Segir íbúafundinn ekki hafa verið nægilega upplýsandi FA klagar Willum Þór til umboðsmanns Með hundruð kílóa af þýfi heima hjá sér Bílar og byggingariðnaður losar mest í Reykjavík „Allt athafnasvæði Bláa lónsins er innan varnargarða“ Rokk og ról í Rockville holunni frestast fram í janúar Framsókn með þriggja prósenta fylgi í borginni Gist í um tuttugu húsum í Grindavík Njarðvíkuræðin heldur sem stendur og vaxtakjörin útskýrð á mannamáli Útkall vegna reyks við Borgarholtsbraut Ekki þörf enn á að stækka varnargarða við Bláa lónið Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Meirihluti styður verkfallsaðgerðir kennara Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Hótaði heimilismönnum með skærum Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Gætu kosið strategískt þegar svo margir flokkar eru á mörkunum Funda áfram hjá sáttasemjara á morgun „Fólki er frekar misboðið“ Gosið gætið varað í nokkrar vikur Endalok goshrinunnar teygist inn á mitt næsta ár Bílaplan á bólakafi, könnun og frambjóðanda misboðið Höfðu ekki áhyggjur af lóninu sjálfu Skilorðsbundinn dómur yfir strætóbílstjóra staðfestur Veit ekki hver getur tekið við gögnunum Refsing Jaguars þyngd verulega Sjálfstæðisflokkur og Miðflokkur takist á í bergmálshelli Samið um sjálfstæða leikskóla í Reykjavík Sjá meira
Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“
Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið Vaktin: Totur farnar að teygja sig til norðurs Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Innlent Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Innlent „Allt athafnasvæði Bláa lónsins er innan varnargarða“ Innlent Með hundruð kílóa af þýfi heima hjá sér Innlent Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Innlent Eigandi gistiheimilis handtekinn í gengslum við metanóleitrun Erlent Segir íbúafundinn ekki hafa verið nægilega upplýsandi Innlent Segir notkun eldflaugarinnar fela í sér stigmögnun átaka Erlent Fleiri fréttir Mikill meirihluti vill ekki sjá sjókvíaeldi í Seyðisfirði Segir íbúafundinn ekki hafa verið nægilega upplýsandi FA klagar Willum Þór til umboðsmanns Með hundruð kílóa af þýfi heima hjá sér Bílar og byggingariðnaður losar mest í Reykjavík „Allt athafnasvæði Bláa lónsins er innan varnargarða“ Rokk og ról í Rockville holunni frestast fram í janúar Framsókn með þriggja prósenta fylgi í borginni Gist í um tuttugu húsum í Grindavík Njarðvíkuræðin heldur sem stendur og vaxtakjörin útskýrð á mannamáli Útkall vegna reyks við Borgarholtsbraut Ekki þörf enn á að stækka varnargarða við Bláa lónið Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Meirihluti styður verkfallsaðgerðir kennara Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Hótaði heimilismönnum með skærum Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Gætu kosið strategískt þegar svo margir flokkar eru á mörkunum Funda áfram hjá sáttasemjara á morgun „Fólki er frekar misboðið“ Gosið gætið varað í nokkrar vikur Endalok goshrinunnar teygist inn á mitt næsta ár Bílaplan á bólakafi, könnun og frambjóðanda misboðið Höfðu ekki áhyggjur af lóninu sjálfu Skilorðsbundinn dómur yfir strætóbílstjóra staðfestur Veit ekki hver getur tekið við gögnunum Refsing Jaguars þyngd verulega Sjálfstæðisflokkur og Miðflokkur takist á í bergmálshelli Samið um sjálfstæða leikskóla í Reykjavík Sjá meira
„Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34
„Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18