Þegar fátt er um orð í heil­brigðis­þjónustu

„Alda, upphafið af öllum mistökum er að gera ráð fyrir hlutunum“

- Jóel frændi og kokkur sem var ekki skemmt þegar ég gleymdi jólapökkum í Reykjavík af því ég gerði ráð fyrir að pabbi myndi taka þá með norður

Í heilbrigðisþjónustu sem og annars staðar er það lykilatriði í árangursríkri og góðri þjónustuupplifun að tryggja gott upplýsingaflæði og að allir séu með á nótunum. Oftar en ekki má rekja mistök til þess að á einhverju stigi gerði viðkomandi heilbrigðisstarfsmaður ráð fyrir að kollegar hans eða sjúklingar byggju annað hvort yfir sömu eða meiri upplýsingum og hann sjálfur eða þyrftu ekki á þeim að halda. Eins og allir vita er skelfilega auðvelt að gera mistök sem þessi. Þau geta þó reynst mun alvarlegri og afdrifaríkari í heilbrigðisþjónustu en ella. Til að sporna við þessu voru lög sett um lágmarkskröfur í upplýsingaveitu til sjúklinga og nýir verkferlar innleiddir til að tryggja skilvirka upplýsingamiðlun milli heilbrigðisstarfsfólks. Hvort tveggja er þungamiðja í auknu öryggi og betri árangri, en þrátt fyrir allt hafa starfshættir sem einkennast af skertri eða illa tímasettri upplýsingamiðlun til sjúklinga ílengst í heilbrigðisþjónustu. Því fjallar þessi grein um eina af þremur helstu ástæðum þess að sjúklingar upplifa heilbrigðisþjónustu lélega sem eru mistök við miðlun upplýsinga.

Vinkona mín, köllum hana Sóley, eignaðist barn í fyrra og undirgekkst bráðakeisaraskurð. Reyndar var talið líklegt að hún þyrfti keisaraskurð vegna vandkvæða, bæði á meðgöngunni og svo á fæðingarstofunni, en þrátt fyrir fjölmörg tækifæri var enginn sem útskýrði fyrir henni hvernig mögulegur keisaraskurður færi almennt fram, hverjir yrðu í stofunni og hvers mætti vænta í slíkri aðgerð. Aðeins hálftíma áður en aðgerðin hófst var henni tilkynnt að keisaraskurðurinn yrði framkvæmdur. Sóley lýsti því hvernig hún upplifði sig fullkomnlega hjálparlausa í aðgerðinni og með enga stjórn á neinu þar sem hún lá kviknakinn og umkringd ókunnugu fólki sem fyllti stofuna. Stuttu eftir aðgerðina stoppuðu einhverjir við hjá henni í tíu mínútur og tilkynntu henni eitthvað um aðgerðina og spurðu hvort hún hefði spurningar. Sóleyju duttu engar í hug „Ég gat bara ekkert hugsað skýrt enda var ég alveg út úr heiminum þarna.“ Og síðan var hún kvödd. Við útskriftina fékk hún afhent litla krúttlega miðann með þyngd barnsins, nafninu á ljósmóðurinni og svo nafninu á óþekktum læknanema. Þá rann upp fyrir Sóleyju að hann hafði verið viðstaddur keisaraskurðinn að henni óspurðri „það var bara síðasta hálmstráið… þetta fólk var mjög vel meinandi og allt það en ég var bara skrokkur á færibandi þarna.“

Ég hef lært að fólk mun gleyma því sem þú sagðir, fólk mun gleyma því sem þú gerðir, en fólk mun aldrei gleyma hvernig þú lést þeim líða. – Maya Angelou

Almenna reglan er að starfsfólk passi að sjúklingar séu í ástandi til að meðtaka upplýsingar eða búi þær aðstæður þá til. Sú regla hefur hins vegar skilað sér misvel í verkferla eða vinnubrögð starfsfólks innan mismunandi deilda á spítölum. Í megindlegri rannsókn meðal sænskra sjúklinga af dagdeildum skurðdeilda var það reynsla sjúklinga að mikilvægum niðurstöðum um aðgerðir þeirra væri deilt með þeim þegar þeir voru nývaknaðir eftir aðgerð og enn undir áhrifum svæfinga- og deyfilyfja og því ekki í ástandi til að taka á móti upplýsingunum eða spyrja spurninga. Önnur sænsk rannsókn með hundruðum þátttakenda og varðaði allskyns aðgerðir hafði sömu sögu að segja, sem skýrði einmitt óminni sjúklinga gagnvart þeim upplýsingum sem þeim voru fengnar eftir aðgerðir. Þeir starfshættir ollu sjúklingunum jafnframt vanlíðan og höfðu neikvæð áhrif á bata þeirra. Hið sama var uppi á teningunum meðal írskra kvenna sem höfðu gengist undir keisaraskurð í fæðingu sinni þar sem rannsakendur töldu upplýsingamiðlunina ekki uppfylla lagaleg skilyrði fyrir vikið. Í rannsókn tveggja lækna á því hversu langur tími leið milli öflunar samþykkis fyrir keisaraskurði og framkvæmdar hans kom fram að tíminn er yfirleitt svo stuttur að spurningar vöknuðu um gæði samþykkisöfluninnar. Jafnvel þótt starfsfólk hefði ríkar klínískar ástæður (t.d. áhættumeðgöngu móður, fyrri sögu af keisarafæðingu, óeðlileg hjartsláttartíðni hjá fóstri o.s.frv.) til að upplýsa konur mun fyrr um möguleikann á bráðakeisara og afla samþykkis, var samt hvorki leitað samþykkis né upplýsingum miðlað um möguleikann á bráðakeisara fyrr en skömmu fyrir aðgerðina.

Til að ná hraða og árangri í þjónustu er ekki nóg gera að gera bara réttu hlutina, það þarf að gera réttu hlutina á réttan hátt.

Heilt yfir ættu starfshættir heilbrigðisstarfsfólks að uppfylla kröfur um miðlun upplýsinga því þær kröfur eiga að vera hluti af verkferlum og formlegri þjálfun þeirra. Þegar heilbrigðisstarfsfólk hefur aftur á móti vanið sig á vinnubrögð sem gefa afslátt af miðlun upplýsinga er það þó sjaldnast vegna þess að það er illa meinandi eða skortir metnað, yfirleitt hefur það hreinlega fallið í gryfju algengustu hugsanavillu fólks í þjónustustörfum: Það heldur að það sé að spara tíma.

Þjónusta er ferli sem byggir á því að sá sem veitir þjónustuna og sá sem þiggur hana skiptist á upplýsingum til að ná fram sem bestu útkomu úr ferlinu. Þess vegna sparar það ekki tíma að spara orðin við sjúklinga. Í heilbrigðisþjónustu lítur þetta nokkurn megin svona út:

Auðvitað getur starfsfólk gleymt sér og þá reynir það yfirleitt að upplýsa sjúklinginn við fyrsta tækifæri; segja þeim hvað er gerðist, hvað er að gerast og hvers má vænta næst. Þegar slík mistök eru nær því að vera reglan en undantekningin, þá er það yfirleitt vegna þess að starfsfólk hefur misst tenginguna við þjónustuferðalag sjúklingsins. Sá tími og vinna sem það heldur að sparist kemur alltaf fram sem aukinn kostnaður og álag fyrr eða síðar í ferlinu. Hvort sem heldur að samstarfsfólk sé þá innt eftir svörum eða árslangur biðlisti í úrræðum eins og Ljáðu mér eyra.

Þegar mýta verður að vinnulagi…

Upplýst samþykki í tengslum við aðkomu nema að umönnun er annað þekkt vandamálasvæði í heilbrigðisþjónustu. Megindlegar og eigindlegar rannsóknir hafa sýnt að alls konar starfshættir tíðkast meðal heilbrigðisstarfsmanna sem víkja frá lögum og reglum þegar kemur að kennslu nema, hér eru þeir algengustu:

• Neminn er látinn afla samþykkis sjálfur (þvingað samþykki).
• Starfsmaðurinn lætur nemann fylgja sér inn til sjúklings, kynnir hann en gefur sjúklingnum ekki færi á að bregðast við eða hafna aðkomu hans eða jafnvel hundsar skýr merki um að sjúklingurinn sé efins (þvingað samþykki).
• Starfsmaðurinn villir um heimildir á nemanum við sjúklinginn (blekkt samþykki).
• Starfsmaðurinn kynnir nemann fyrir sjúklingnum án þess að útskýra hvað nemanum er ætlað að gera, t.d. líkamsskoðun (blekkt samþykki).
• Starfsmaður aflar samþykkis fyrir aðkomu nema í aðgerð áður en sjúklingurinn er svæfður án þess þó að útskýra hvað það felur í sér (rannsóknirnar fjalla þá yfirleitt um kennslu í líkamsskoðun á endaþarm eða leggöngum).
• Starfsmaður fær samþykki fyrir einni tegund af kennslu en gerir svo annað og fleira en það sem var talað um.
• Starfsmaður aflar hvorki samþykkis fyrir kennslu nemans né kynnir hann fyrir sjúkling (ætlað samþykki).

Sjúklingum er mjög annt um að vera vel upplýstir um viðveru og aðkomu nema að umönnun sinni og að fá færi á því að ýmist samþykkja eða hafna aðkomu nema fyrirfram, sem sagt án þess að neminn sé viðstaddur. Ein rannsókn sýndi að konum fannst mikill munur á því að vera látnar vita að nemi væri þegar viðstaddur og að vera spurðar um leyfi áður en neminn hefði aðkomu. Það að upplifa sig hafa val (forsenda upplýst samþykkis) um aðkomu nema tengdist því að vera látin vita fyrirfram sem konunum þótti jafnframt mjög mikilvægt. Ennfremur finnst konum mjög mikilvægt að fá nákvæmar upplýsingar um bráða- eða valaðgerðir sem þær gangast undir og tækifæri til að spyrja spurninga, en þekkingarleysi á því hvað er fólgið í því að veita leyfi getur valdið því að konur upplifa sig ekki hafa stjórn á aðstæðum og verða jafnvel niðurbrotnar.

Þrátt fyrir að rannsóknir bendi til þess að sjúklingar séu mjög hlynntir aðkomu nema jafnvel í viðkvæmum skoðunum, að því gefnu að þeir séu spurðir fyrst, er algengt að læknanemar réttlæti aðkomu án upplýsts samþykkis með gagnsemishyggjurökum og mýtum á borð við að sjúklingar almennt séu á móti viðveru nema, sérstaklega í viðkvæmum skoðunum og aðgerðum, og þar sem samfélagsleg gagnsemi kennslu þeirra trompi rétt sjúklinga til sjálfræðis verði þeir að víkja frá reglunum

Vandinn er að nemar, líkt og við öll, læra það sem fyrir þeim er haft í starfi og aðlaga viðhorf sín og siðferðisleg gildi að því. Það er hreinlega mannlegt varnarviðbragð sem sálfræðin útskýrir með kenningunni um hugrænt misræmi. Rannsókn á reynslu og upplifun um 2397 læknanema, úr 31 mismunandi læknaskólum í Bretlandi sýndi að um helmingur þeirra hafði orðið vitni að því að læknirinn þvingaði fram samþykki fyrir kennslu að þeirra mati. Um 36% læknanema höfðu reynslu af því að læknirinn fengi blekkt samþykki með því að villa á nemanum heimildir gagnvart sjúklingnum. Um 60% læknanema höfðu reynslu af því að gera líkamsskoðun eða taka þátt í aðgerð á sjúkling án samþykkis frá sjúklingnum. Nemarnir höfðu einnig ágæta reynslu af því að framkvæma líkamsskoðun á sjúklingum sem ekki gátu gefið samþykki vegna ástands þeirra. Eftir því sem reynsla nemanna af slíkum starfsháttum jókst vöktu þeir síður ónotatilfinningu í siðferðisvitund þeirra og reyndust þeir siðferðislega ónæmari á slík vinnubrögð. Niðurstöður annarrar rannsóknar á viðhorfum læknanema gagnvart öflun samþykkis hjá konum fyrir líkamsskoðun á leggöngum þeirra á meðan þær voru svæfðar, leiddi í ljós að þeim læknanemum sem höfðu lokið starfsnámi á kvenna- og fæðingadeildum þótti síður mikilvægt að afla samþykkis en nemum sem höfðu ekki hafið starfsnámið.

…og vinnulagið ýtir undir mýtuna.

Öflun upplýsts samþykkis er ekki einskiptisaðgerð heldur ferli sem hefst þegar umönnunin hefst og endist þar til samþykkið kemur umönnunni ekki lengur við enda má draga það til baka hvenær sem er. Samþykkið grundvallast á því að upplýsingamiðlun til sjúklinga uppfylli lagalegar kröfur en slík upplýsingamiðlun vekur einnig traust í garð heilbrigðisstarfsmanna og nema sem aftur eykur líkur á að sjúklingar veiti viljugir samþykki fyrir kennslu sem og öðru. Raunar er ein ástæða þess að sjúklingar vilja glaðir hafa nema sú að þeir vænta þess að fá þá smá kennslu sjálfir. Að sama skapi sáir léleg upplýsingamiðlun vantrausti og eykur líkur á slæmri þjónustuupplifun sem bitnar á vilja sjúklinga til að samþykkja nema. Afleiðingar starfshátta sem einkennast af lélegri upplýsingamiðlun fæða þannig mýtuna sem er notuð til að réttlæta tilvist þeirra.

Rannsakendur benda á að þegar ábyrgðin er dreifð, veik siðferðisleg umræða ríkir og það er mikill þrýstingur frá umhverfinu t.d. álag, skapast kjöraðstæður fyrir óæskilega starfshætti til að komast á legg auk þess sem að umræða um þessi mál þykir sérstaklega mikið tabú meðal heilbrigðisstarfsmanna. Þetta er líklegast veigamesti þátturinn í því að óæskilegir starfshættir viðgangast. Heilbrigðisstarfsfólk velur sér starfsævi í umönnun af ástæðu. Því er sannarlega annt um velferð skjólstæðinga sinna og því skýtur það skökku við að starfshættir sem margsannað er að hafi neikvæð áhrif á vellíðan og upplifun sjúklingana og jafnvel starfsfólkið sjálft séu ennþá í umferð. Að því ógleymdu að heilbrigðisstarfsmenn eru líka oft sjúklingar á sínum eigin vinnustað og verða því sjálfir fyrir barðinu á óæskilegum starfsháttum þar sem þeir fá að skjóta rótum. En það er kannski boðskapurinn í þessu öllu saman: Allir vinnustaðir og starfsmenn geta lent í því að venja sig á óæskilega starfshætti og eina leiðin til að uppræta þá er að opna umræðuna með lausnir að leiðarljósi.

Höfundur er MS nemi í Þjónustustjórnun og varaborgarfulltrúi Sjálfstæðisflokksins en hún er einnig með BS gráðu í sálfræði.