Pósturinn réttlætir læknamistök Sævar Þór Jónsson skrifar 25. apríl 2023 14:31 Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Sævar Þór Jónsson Mest lesið Innflutt skautun í boði Viðreisnar Hópur ungra Sjálfstæðiskvenna Skoðun Halldór 02.11.24 Halldór Baldursson Halldór Viltu lækka í launum? Jónella Sigurjónsdóttir Skoðun Að græða 33.400 fótboltavelli Jóna Bjarnadóttir Skoðun Íslenskan til valdeflingar en ekki valdbeitingar Derek T. Allen Skoðun Unglingavandamálið Jón Gnarr Skoðun Verklausi milljónakennarinn Þórunn Sveinbjarnardóttir Skoðun Kæri frambjóðandi! Stefanía Björg Jónsdóttir Skoðun Stöndugur efnahagur og sterk velferð – undirstaða hvors annars Alma D. Möller Skoðun Viltu lækka í launum? Jónella Sigurjónsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Viltu lækka í launum? Jónella Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Kæri frambjóðandi! Stefanía Björg Jónsdóttir skrifar Skoðun Viltu lækka í launum? Jónella Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Innflutt skautun í boði Viðreisnar Hópur ungra Sjálfstæðiskvenna skrifar Skoðun Unglingavandamálið Jón Gnarr skrifar Skoðun Stöndugur efnahagur og sterk velferð – undirstaða hvors annars Alma D. Möller skrifar Skoðun Íslenskan til valdeflingar en ekki valdbeitingar Derek T. Allen skrifar Skoðun Að græða 33.400 fótboltavelli Jóna Bjarnadóttir skrifar Skoðun Hvenær nær Bitcoin $1,000,000? Víkingur Hauksson skrifar Skoðun „Hækkar bara og hækkar“ Hjalti Þórisson skrifar Skoðun Kveðja, nýútskrifaði kennarinn Hugrún Stefánsdóttir skrifar Skoðun Veljum stöðugleika og fyrirsjáanleika Ester Straumberg Halldórsdóttir skrifar Skoðun Ábending um dagskrárefni til RUV ohf. Þorsteinn Sæmundsson skrifar Skoðun Á að skipta máli hverra manna þú ert? Logi Einarsson skrifar Skoðun Hvers virði er líf kvenna? Brynhildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Verklausi milljónakennarinn Þórunn Sveinbjarnardóttir skrifar Skoðun Að mæta ástandinu Eiríkur S. Svavarsson skrifar Skoðun Þarf alltaf að vera svín 2024 Darri Gunnarsson,Rósa Líf Darradóttir skrifar Skoðun Þrælar bankanna, lykiltölur Ragnar Þór Ingólfsson skrifar Skoðun Þriðji orkupakkinn: Almannahagsmunir á krossgötum Aron H. Steinsson skrifar Skoðun Eftir miklar umræður, fréttir og mótmæli síðustu daga hef ég verið hugsi Anna M. Hoffmann Guðgeirsdóttir skrifar Skoðun Aðgerðir í húsnæðismálum strax! Kristján Þórður Snæbjarnarson skrifar Skoðun xD frelsi til að halda ungu fólki niðri Yngvi Sighvatsson skrifar Skoðun Afstöðuleysi Íslands óþolandi – Stöndum með vistkerfum sjávar Andrés Ingi Jónsson skrifar Skoðun Þess vegna talar ChatGPT íslensku Lilja Dögg Alfreðsdóttir skrifar Skoðun Uppbygging heilbrigðisþjónustu á landsbyggðinni: Er það á stefnuskránni fyrir þessar kosningar? Hildigunnur Svavarsdóttir skrifar Skoðun Gleðilega töfrandi kosningabaráttu Jón Þór Kristjánsson skrifar Skoðun Samfylkingin óspjallaða Hildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Árás á fátækasta fólkið í borginni Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Fjármögnum háskólana til jafns við hin Norðurlöndin Guðmundur Ingi Guðbrandsson skrifar Sjá meira
Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður.
Skoðun Eftir miklar umræður, fréttir og mótmæli síðustu daga hef ég verið hugsi Anna M. Hoffmann Guðgeirsdóttir skrifar
Skoðun Uppbygging heilbrigðisþjónustu á landsbyggðinni: Er það á stefnuskránni fyrir þessar kosningar? Hildigunnur Svavarsdóttir skrifar