„Þessi maður varð valdur að andláti dóttur minnar“

Landlæknir gerði úttekt á málinu nokkrum mánuðum síðar. Niðurstaðan er skýr og afdráttarlaus: Mat á ástandi Eyglóar Svövu á bráðadeild var ófullnægjandi og útskriftin ótímabær og illa undirbyggð. Mögulega hefði verið hægt að koma fyrir ótímabært andlát Eyglóar Svövu með því að gera grundvallarrannsóknir.

Árið 2020 var hafin lögreglurannsókn á málinu. Þess ber að geta að það heyrir til undantekninga að atvik sem koma upp innan heilbrigðiskerfisins séu rannsökuð sem sakamál. Í dag, tæpum þremur árum síðar, bíður fjölskylda Eyglóar Svövu enn eftir svörum hvort gefin verði út ákæra í málinu.

Læknirinn sem tók á móti Eygló Svövu þetta kvöld  starfar í dag sem sérfræðingur í heimilislækningum á heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu.

„Ég vil að þessi maður verði látinn horfast í augu við afleiðingar gjörða sinna. Ég vil að hann verði dæmdur og ég vil að hann sé látinn sæta ábyrgð. Þetta voru ekki mistök af hans hálfu. Þetta var einbeittur brotavilji,“ segir Kristján Ingólfsson, faðir Eyglóar Svövu.

„Þessi maður varð valdur að andláti dóttur minnar.“

Útskrifuð í nánast sama ástandi

Í desember árið 2020, níu mánuðum eftir andlát Eyglóar Svövu, var málið tekið til umfjöllunar í þætti Kastljóss sem vakti mikla athygli og umtal.

Eygló Svava hafði í tvígang, 2017 og 2018, verið lögð inn á spítala með sýklasóttarlost sem er mjög alvarlegt ástand sem blóðsýking veldur. Í seinna skiptið lá hún inni á gjörgæslu í nokkra daga með nýrnabilun vegna sýkingarinnar. 

Dánartíðni vegna alvarlegrar sýklasóttar, eða blóðeitrunar, er mjög há, allt upp í 50 prósent og er skjót meðferð mjög mikilvæg. Einkennin eru meðal annars slappleiki, skert meðvitund og ruglástand. Allt eru þetta einkenni sem Eygló Svava hafði þegar hún leitaði á bráðamóttökuna í mars.

Að kvöldi 26.mars var Eygló Svava flutt bráðadeild Landspítalans í Fossvogi með sjúkrabíl og var hún með óljós einkenni. Vegna yfirstandandi heimsfaraldurs mátti Kristján faðir hennar ekki fylgja henni í sjúkrabílnum. Eygló Svava gat sjálf ekki greint frá ástæðu komu sinnar á bráðamóttöku, svaf að mestu og átti erfitt með tal. Lífsmarkamæling sem gerð var í sjúkrabílnum var óeðlileg, sýndi lágan blóðþrýsting en hraðan púls.

Í skýrslu Landlæknis og í umfjöllun RÚV er greint frá þeim móttökum sem Eygló Svava fékk á bráðamóttökunni þetta kvöld. Hjúkrunarfræðingur ætlaði að taka blóðprufu þegar hún kom á spítalann en læknir sagði þess ekki þörf. Líkamsskoðun var ekki gerð, lífsmarkamæling var ekki endurtekin, grunnrannsóknir voru ekki gerðar og ákvörðun um útskrift af bráðadeild var tekin aðeins einni og hálfri klukkustund eftir að Eygló Svava kom þangað með sjúkrabíl.

Skráning komunótu læknis fór fyrst fram daginn eftir og inniheldur hún takmarkaða sögu og engar upplýsingar um fyrri heilsufarssögu eða lyf. Enn fremur gleymdi hjúkrunarfræðingur á vakt að taka þvagprufu sem læknir hafði gefið fyrirmæli um - og að tilkynna lækni að Eygló Svava hefði fallið af skoðunarbekk á deildinni.

Klukkan 20.15 var tekin ákvörðun um að útskrifa Eygló Svövu af bráðamóttökunni. Hún var þá í svipuðu ástandi og við komu.

Treysti því að rannsóknir hefðu verið gerðar

Kristján kveðst hafa fengið símtal frá umræddum lækni sem hafi tjáð honum að Eygló Svava ,,sæti hérna hress á bekknum“ og væri tilbúin að fara heim.

„Þegar ég mæti síðan að sækja hana er henni rúllað til mín í hjólastól. Ég treysti því einfaldlega á þessum tímapunkti að það væri búið að gera á henni allar rannsóknir, taka blóðprufur og allt sem þurfti að gera. Í bílnum á leiðinni heim var hún út úr heiminum. Ég var í raun bara búinn að missa hana þarna.“

Kristján rifjar upp seinasta augnablikið þegar hann sá dóttur sína á lífi.

„Ég fór með hana upp í rúm og bjó um hana. Dró yfir hana sængina og sagði „Eygló mín, þetta verður allt í lagi, við skoðum þetta í fyrramálið.“

Reyndi hjartahnoð en hún var löngu dáin

Morguninn eftir kom Kristján að dóttur sinni látinni í rúmi sínu. Í viðtalinu við Kastljós á sínum tíma rifjaði hann upp atburðarásina sem tók við í kjölfarið.

„Ég svona fer í fár, hleyp og næ í símann. Hringi í 112. Ég man að ég sagði: „Annað hvort er dóttir mín dáin eða er að deyja“. Og þeir spyrja hvort ég hafi reynt að lífga hana við og í fári reyni ég hjartahnoð. En hún var löngu dáin. Og ég er á því að hún hafi dáið stuttu eftir að ég lagði hana í rúmið.“

Sjúkrabíll, lögregla og héraðslæknir komu að heimili Eyglóar Svövu og hún var úrskurðuð látin.

Mat læknisins sem útskrifaði Eygló Svövu af bráðamóttökunni var að hún væri með þvagfærasýkingu. Hún hafði margþætta sjúkrasögu og tók lyf við ýmsum kvillum. Dánarorsök Eyglóar Svövu samkvæmt réttarkrufningu var eitrun af völdum blöndu lyfja sem hún tók að staðaldri. Við krufningu sáust einnig merki sýklasóttar og nýrnabilunar."

„Sýklasótt virkar þannig að hún getur valdið því að nýrun hætta að starfa. Og ef nýrun hætta að starfa þá skilar líkaminn ekki frá sér lyfjum sem fólk tekur inn. Þau safnast saman í líkamanum,“ benti Kristján á í viðtalinu við Kastljós á sínum tíma.

Engin svör

Í sumarbyrjun 2020, tæpum þremum mánuðum eftir að Eygló Svava lést, hafði Kristján sjálfur samband við Landlæknisembættið. Hann vildi fá svör við því hvort hann myndi sjálfur þurfa að fara fram á að málið yrði rannsakað af hálfu embættisins. Fékk hann þau svör að málið væri komið inn á borð Landlæknis og væri í skoðun. Þegar hann lagði fram eigin spurningar varðandi atvikið og krafðist svara var honum tjáð að ekki væri hægt að veita honum svör þar sem hann væri ekki „aðili að málinu.“ Málið væri á milli Landspítalans og Landlæknisembættisins.

Samkvæmt verklagsreglum ber Landspítalanum að hafa samband við nánasta aðstandanda þegar óvænt atvik koma upp. Fjölskylda Eyglóar Svövu heyrði hins vegar ekki frá spítalanum fyrr en átta mánuðum eftir að hún dó. Í nóvember 2020 mætti Kristján ásamt lögfræðingi sínum á fund með Ölmu Möller landlækni og lögfræðingi á vegum embættisins. Lá þá fyrir skýrsla Landlæknis í málinu og niðurstaðan var sem fyrr segir afdráttarlaus: Mögulega hefði verið hægt að koma í veg fyrir þetta ótímabæra dauðsfall með því að gera grundvallarrannsóknir.

Lögð áhersla á að finna rök fyrir útskrift

Alvarlegar athugasemdir eru gerðar við störf læknisins sem bar ábyrgð á umönnun Eyglóar Svövu þetta kvöld. Einkennin sem Eygló Svava hafði gátu bent til alvarlegra veikinda. Að mati Landlæknis vanrækti læknirinn sem ábyrgur var fyrir greiningu og meðferð Eyglóar Svövu að skoða hana á fullnægjandi hátt og mæla fyrir um grundvallarrannsóknir til þess að eiga möguleika á að uppgötva alvarlegt ástand og hefja rétta meðferð.

Þá telur Landlæknir að mat á ástandi Eyglóar Svövu á bráðadeild hafi verið ófullnægjandi og útskriftin ótímabær og illa undirbyggð. Fram kemur að svo virðist sem ábyrgur læknir hafi ekki hafa áttað sig á veikindum hennar og lagt áherslu á að finna rök fyrir útskrift í stað þess að útiloka alvarlegar ástæður fyrir veikindunum.

Landspítalinn sendi frá sér greinargerð vegna málsins á sínum tíma. Í greinargerðinni er meðal annars tekið fram að „erilsamt hafi verið á bráðadeild þetta kvöld og aðstæður óvenjulegar vegna heimsfaraldurs. Reynt hafi verið að láta sjúklinga ekki liggja á bráðamóttökunni lengur en nauðsynlegt var til að takmarka dreifingu smits.“

Heimsfaraldurinn sé engin afsökun

Kristján er gífurlega ósáttur við þessar útskýringar og telur afleitt að nota heimsfaraldurinn sem afsökun í þessu tilviki. Hann bendir á andlátið hafi átt sér stað þegar faraldurinn var tiltölulega nýbyrjaður.

„Ég vil að það komi skýrt fram. Ég veit það fyrir víst að það var ekkert álag á bráðamóttökunni þetta kvöld. Ég hef það eftir áreiðanlegum heimildum að það var ekki mikið álag og nóg af lausum rúmum á ýmsum deildum. Heimsfaraldurinn hafði ekkert með andlát dóttur minnar að gera.“

Í fyrrnefndri skýrslu Landlæknis kemur einnig fram að embættið telji ástæðu til að hnykkja á því að sérstakar aðstæður leysa lækni ekki undan þeirri ábyrgð að veita fullnægjandi heilbrigðisþjónustu og tryggja öryggi sjúklinga.

Kristján bendir einnig á að í greinargerð spítalans um málið séu rangfærslur. Meðal annars kemur fram að Eygló hafi sjálf hringt þetta kvöld og látið sækja sig af spítalanum.

Þá kemur fram í skýrslu Landlæknis að Landlæknirtelji að tilefni sé til að úrræði, samkvæmt þriðja kafla laga um landlækni og lýðheilsu, verði beitt á lækninn sem bar ábyrgð á ummönnun Eyglóar Svövu. Það er áminning fyrir að vanrækja starfsskyldur sínar, eða svipting starfsleyfis. Hægt er að svipta heilbrigðisstarfsmann starfsleyfi ef hann brýtur alvarlega gegn starfsskyldum sínum, svo sem með því að sýna alvarlegt hirðuleysi í starfi.

Læknirinn starfaði áfram á bráðamóttökunni eftir andlátið

Kristján segist vita fyrir víst að læknirinn var enn starfandi á bráðamóttökunni í október 2020, hálfu ári eftir að Eygló Svava lést. Á þessum tíma þurfti hann sjálfur að leita reglulega á bráðamóttökuna vegna veikinda.

„Þegar ég kom þangað í október 2020 lét ég strax vita að ég vildi ekki að þessi læknir mynda sinna mér. Mér var þá sagt að ég þyrfti ekki að hafa áhyggjur af því, hann væri nýbúinn að ljúka sinni vakt.“

Þegar Kristján leitaði næst á bráðamóttökuna, tæpum tveimur mánuðum síðar, komst hann að því að læknirinn væri ekki lengur starfandi á Landspítalanum.

„Ástæðan fyrir því að ég steig fram á sínum tíma var að ég var ekki að fá nein svör, allavega ekki svörin sem ég vildi fá. Við fengum engin svör við því hvaða afleiðingar þetta myndi hafa fyrir þennan lækni. Við vorum bara með skýrsluna frá Landlækni í höndunum, þar sem niðurstaðan var okkur í hag, og alveg afdráttarlaus.“

Þegar Kristján ræddi við Kastljós á sínum tíma hafði fjölskyldan aldrei fengið formlega afsökunarbeiðni frá Landspítalanum. Eftir að viðtalið birtist fékk Kristján símtal og var boðaður á fund með yfirlækni á bráðamóttöku, yfirhjúkrunarfræðingi og lögfræðingi á vegum spítalans. Á fundinum var lögð fram opinber afsökunarbeiðni fyrir hönd Landspítalans.

„Þegar ég átti fundinn með Landlækni haustið 2020 þá var hún einmitt mjög hneyksluð á því að enginn hefði verið búinn að hafa samband frá Landspítalanum og kalla mig á fund til að bera fram formlega afsökunarbeiðni,“ segir Kristján.

Hann telur afsökunarbeiðnina skipta litlu máli; eftir standi að umræddur læknir hafi aldrei verið látinn axla ábyrgð.

Óttast að málið verði þaggað niður

Í kjölfar andláts Eyglóar Svövu fóru í raun tvær rannsóknir í gang, önnur á vegum Landlæknis og hin á vegum rannsóknarlögreglunnar.

Þremur árum eftir andlátið hefur Landlæknir skilað inn sinni niðurstöðu en rannsókn lögreglunnar hefur hins vegar dregist verulega á langinn. Kristján hefur mætt þrisvar í skýrslutöku vegna málsins eftir að rannsóknin hófst.

„Ég hef síðan reglulega haft samband og ýtt á eftir þessu, athuga hver staðan er,“ segir Kristján.

Í október síðastliðnum hafði lögfræðingur Kristjáns samband við lögregluna til að spyrjast fyrir um stöðuna á málinu. Fengust þau svör að rannsókn væri lokið, málið færi nú til ákæruvaldsins og þaðan til héraðssaksóknara. Í dag, hálfu ári síðar, bólar þó ekkert á svörum.

Kristján átti seinast fund með Landlæknisembættinu um mitt síðasta ár. Um það leyti hafði hann frétt af því að læknirinn væri tekinn til starfa sem heimilislæknir á heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu.

„Á þessum fundi spurði ég hvaða afleiðingar þetta mál hefði eiginlega haft fyrir lækninn. Mér var sagt að hann hefði verið búinn að vera undir eftirliti læknis í rúmt ár og hefði svo verið metinn hæfur til að koma aftur til starfa.“

Hann er semsagt talinn góður af þessum veikindum eftir eitt ár, allavega nógu góður til að starfa sem sérfræðingur í heimilislækningum. Og hver er það sem sér um að meta hann? Annar læknir. Hvernig á ég eiginlega að geta treyst þessu mati? Það skal enginn segja mér að þetta kerfi sé ekki rotið. Þessi læknir er búinn að starfa lengi í þessum geira og auðvitað á hann vini þar. Þess vegna er ég svo hræddur um að það verði reynt að þagga þetta niður.

Mun aldrei hætta að berjast 

Kristján segir málið meira og minna hafa tekið yfir líf hans og fjölskyldunnar undanfarin þrjú ár.

„Þetta hefur haft þvílíkar afleiðingar fyrir okkur hjónin, og fjölskylduna alla. Líf okkar undanfarin þrjú ár hefur eiginlega bara snúist um þetta. Þetta mál, það á á mig algjörlega. Það kemst bara ekkert annað að. Við fjölskyldan verðum að fá lokun á þetta.“

Hann segist vilja leggja áherslu á það að hann áfellist ekki heilbrigðiskerfið.

„Ég hef þurft að gangast undir stórar aðgerðir í gegnum tíðina og hef oft leitað á bráðamóttökuna. Ég hef almennt góða reynslu af heilbrigðiskerfinu.“

Kristján starfaði árum saman sem áfengisráðgjafi og veit um mörg tilfelli þar sem læknar hafa verið sviptir starfsleyfi vegna misnotkunar á lyfjum.

„Á meðan fær maðurinn sem olli dauða dóttur minnar að halda sínu leyfi, og er með sína stofu einhvers staðar úti í bæ. Ef ég fer á Læknavaktina einhvern tímann þá gæti ég alveg eins átt von á að sjá hann þar. Mér finnst það hrikaleg tilhugsun.“

Hann segir að hann muni aldrei hætta að berjast fyrir réttlætinu.

„Það er það sem dóttir mín á skilið.“