„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vissu ekki að þeir væru að ræna Kim Kardashian Erlent Réðust á tvo menn á göngu Innlent Bogi les sinn síðasta fréttatíma á morgun Innlent Rúmur helmingur óhress með Trump Erlent Hljóðheimur sumarsins í hættu: Mikil fækkun lóu og spóa Innlent Kjördagur framundan í Kanada Erlent „Ég vildi óska að fólk gæti séð drenginn minn eins og hann er“ Innlent Fjölgun safngripa kallar á stækkun Flugsafnsins Innlent Áætlun Trump gangi engan veginn upp Innlent Ráðamenn hneykslast á Exit-auglýsingu SFS Innlent Fleiri fréttir Alþingi kemur saman á ný eftir páskafrí Réðust á tvo menn á göngu Fjölgun safngripa kallar á stækkun Flugsafnsins Hljóðheimur sumarsins í hættu: Mikil fækkun lóu og spóa Höllu dreymir um að fá gróðurhús á Bessastaði Bogi les sinn síðasta fréttatíma á morgun Hælisleitendur í einangrun: Versta úrræðið sem hægt er að beita Geðheilbrigði í fangelsum og fækkun lóu og spóa Áætlun Trump gangi engan veginn upp Vill selja bílastæðahús borgarinnar og Iðnó Ráðamenn hneykslast á Exit-auglýsingu SFS Mikill viðsnúningur hjá Árborg í fjármálum sveitarfélagsins Amman handleggsbrotin eftir hundsbit með barnabarnið í göngutúr Kvenkyns ökumönnum fækkað: Áhyggjuefni ef almenningur treystir ekki leigubílstjórum Áhyggjur leigubílstjóra og kólnandi hagkerfi Óvissa um heimshagkerfið og úrsögn Sólveigar Önnu „Ég vildi óska að fólk gæti séð drenginn minn eins og hann er“ Töldu Akureyringa ekki reka alvöruflugfélag Hefur áhyggjur af rekstri skólans undir Rafmennt Vita ekki hver áhrif fyrirætlanna Meta verða Jón Ólafsson segir skilið við útvarpið Nýtt og glæsilegt svínabú í Eyjafirði fyrir 400 gyltur Aukið eftirlit til muna eftir brot bílstjórans gegn konunni Útför páfa og afbrot leigubílstjóra Hreindýr í sjónum við Djúpavog Rukkaði konuna fyrir heimferðina eftir að hafa nauðgað henni Réðu niðurlögum sinuelds við Húsafell Bensínverð rjúki upp en fari hægt niður Vanlíðan íslenskra ungmenna mikið áhyggjuefni Hælisleitendur bíði brottvísunar við óviðunandi aðstæður Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vissu ekki að þeir væru að ræna Kim Kardashian Erlent Réðust á tvo menn á göngu Innlent Bogi les sinn síðasta fréttatíma á morgun Innlent Rúmur helmingur óhress með Trump Erlent Hljóðheimur sumarsins í hættu: Mikil fækkun lóu og spóa Innlent Kjördagur framundan í Kanada Erlent „Ég vildi óska að fólk gæti séð drenginn minn eins og hann er“ Innlent Fjölgun safngripa kallar á stækkun Flugsafnsins Innlent Áætlun Trump gangi engan veginn upp Innlent Ráðamenn hneykslast á Exit-auglýsingu SFS Innlent Fleiri fréttir Alþingi kemur saman á ný eftir páskafrí Réðust á tvo menn á göngu Fjölgun safngripa kallar á stækkun Flugsafnsins Hljóðheimur sumarsins í hættu: Mikil fækkun lóu og spóa Höllu dreymir um að fá gróðurhús á Bessastaði Bogi les sinn síðasta fréttatíma á morgun Hælisleitendur í einangrun: Versta úrræðið sem hægt er að beita Geðheilbrigði í fangelsum og fækkun lóu og spóa Áætlun Trump gangi engan veginn upp Vill selja bílastæðahús borgarinnar og Iðnó Ráðamenn hneykslast á Exit-auglýsingu SFS Mikill viðsnúningur hjá Árborg í fjármálum sveitarfélagsins Amman handleggsbrotin eftir hundsbit með barnabarnið í göngutúr Kvenkyns ökumönnum fækkað: Áhyggjuefni ef almenningur treystir ekki leigubílstjórum Áhyggjur leigubílstjóra og kólnandi hagkerfi Óvissa um heimshagkerfið og úrsögn Sólveigar Önnu „Ég vildi óska að fólk gæti séð drenginn minn eins og hann er“ Töldu Akureyringa ekki reka alvöruflugfélag Hefur áhyggjur af rekstri skólans undir Rafmennt Vita ekki hver áhrif fyrirætlanna Meta verða Jón Ólafsson segir skilið við útvarpið Nýtt og glæsilegt svínabú í Eyjafirði fyrir 400 gyltur Aukið eftirlit til muna eftir brot bílstjórans gegn konunni Útför páfa og afbrot leigubílstjóra Hreindýr í sjónum við Djúpavog Rukkaði konuna fyrir heimferðina eftir að hafa nauðgað henni Réðu niðurlögum sinuelds við Húsafell Bensínverð rjúki upp en fari hægt niður Vanlíðan íslenskra ungmenna mikið áhyggjuefni Hælisleitendur bíði brottvísunar við óviðunandi aðstæður Sjá meira