„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Brynjar ákærður fyrir að brjóta á fleiri stúlkum Innlent Hefur þrisvar komið að 13 ára syni sínum meðvitundarlausum Innlent Segir Vinstri græn ekki styðja frekari breytingar á útlendingalögum Innlent Sagður hafa nauðgað konu fyrir níu árum Innlent Hvers vegna er skiltið í Kúrlandi svo hátt uppi? Innlent Vísar á bug tillögum um frið í skiptum fyrir úkraínskt land Erlent Líklega verði flett ofan af fleirum í rannsókn á brotum Diddy Innlent Ekkert gert til að gera nikótínpúða jafn óaðlaðandi og sígarettur Innlent Matvælastofnun kærði tvo búfjáreigendur til lögreglu Innlent Einn af 103 ökumönnum reyndist yfir mörkum Innlent Fleiri fréttir Sagður hafa nauðgað konu fyrir níu árum Ekkert gert til að gera nikótínpúða jafn óaðlaðandi og sígarettur Matvælastofnun kærði tvo búfjáreigendur til lögreglu Einn af 103 ökumönnum reyndist yfir mörkum Segir Vinstri græn ekki styðja frekari breytingar á útlendingalögum Brynjar ákærður fyrir að brjóta á fleiri stúlkum Samherjaskipstjórinn segir málinu ekki lokið Líklega verði flett ofan af fleirum í rannsókn á brotum Diddy Hvers vegna er skiltið í Kúrlandi svo hátt uppi? Rannsókn lögreglu haft kælingaráhrif á alla blaðamannastéttina Um 100 þúsund fjár slátrað á Selfossi Hefur þrisvar komið að 13 ára syni sínum meðvitundarlausum Hamra járnið meðan það er heitt í mansalsmálum Bein útsending: Upplýsingafundur með íbúum Voga vegna jarðhræringa Nemandinn sem stakk Ingunni áfrýjar dómi Ráðþrota móðir, umtöluð rannsókn og skiltaþjófnaður Fagnar niðurstöðunni en lýsir yfir þungum áhyggjum „Þetta má aldrei gerast aftur“ Hissa ef tillaga um stjórnarslit hefði ekki komið fram Sextán ára dómur fyrir manndráp í Drangahrauni stendur Áfrýjaði engu nema ákvörðun um launin og málið fellt niður Þrjú vilja stýra Minjastofnun Varla komist í kast við lögin fyrr en hann flutti kókaín til landsins Bein útsending: Framtíð menntunar á tímum gervigreindar Bein útsending: Sátt um betra menntakerfi Rannsókn á byrlunar- og símamáli Páls skipstjóra úr sögunni Nýr umboðsmaður og SI svara seðlabankastjóra Sjö Rúmenar gefa ekkert uppi um tugmilljóna króna þýfi Vilja að takmarkanir á starfsmannaleigur verði skoðaðar Kristín Benediktsdóttir nýr umboðsmaður Alþingis Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Brynjar ákærður fyrir að brjóta á fleiri stúlkum Innlent Hefur þrisvar komið að 13 ára syni sínum meðvitundarlausum Innlent Segir Vinstri græn ekki styðja frekari breytingar á útlendingalögum Innlent Sagður hafa nauðgað konu fyrir níu árum Innlent Hvers vegna er skiltið í Kúrlandi svo hátt uppi? Innlent Vísar á bug tillögum um frið í skiptum fyrir úkraínskt land Erlent Líklega verði flett ofan af fleirum í rannsókn á brotum Diddy Innlent Ekkert gert til að gera nikótínpúða jafn óaðlaðandi og sígarettur Innlent Matvælastofnun kærði tvo búfjáreigendur til lögreglu Innlent Einn af 103 ökumönnum reyndist yfir mörkum Innlent Fleiri fréttir Sagður hafa nauðgað konu fyrir níu árum Ekkert gert til að gera nikótínpúða jafn óaðlaðandi og sígarettur Matvælastofnun kærði tvo búfjáreigendur til lögreglu Einn af 103 ökumönnum reyndist yfir mörkum Segir Vinstri græn ekki styðja frekari breytingar á útlendingalögum Brynjar ákærður fyrir að brjóta á fleiri stúlkum Samherjaskipstjórinn segir málinu ekki lokið Líklega verði flett ofan af fleirum í rannsókn á brotum Diddy Hvers vegna er skiltið í Kúrlandi svo hátt uppi? Rannsókn lögreglu haft kælingaráhrif á alla blaðamannastéttina Um 100 þúsund fjár slátrað á Selfossi Hefur þrisvar komið að 13 ára syni sínum meðvitundarlausum Hamra járnið meðan það er heitt í mansalsmálum Bein útsending: Upplýsingafundur með íbúum Voga vegna jarðhræringa Nemandinn sem stakk Ingunni áfrýjar dómi Ráðþrota móðir, umtöluð rannsókn og skiltaþjófnaður Fagnar niðurstöðunni en lýsir yfir þungum áhyggjum „Þetta má aldrei gerast aftur“ Hissa ef tillaga um stjórnarslit hefði ekki komið fram Sextán ára dómur fyrir manndráp í Drangahrauni stendur Áfrýjaði engu nema ákvörðun um launin og málið fellt niður Þrjú vilja stýra Minjastofnun Varla komist í kast við lögin fyrr en hann flutti kókaín til landsins Bein útsending: Framtíð menntunar á tímum gervigreindar Bein útsending: Sátt um betra menntakerfi Rannsókn á byrlunar- og símamáli Páls skipstjóra úr sögunni Nýr umboðsmaður og SI svara seðlabankastjóra Sjö Rúmenar gefa ekkert uppi um tugmilljóna króna þýfi Vilja að takmarkanir á starfsmannaleigur verði skoðaðar Kristín Benediktsdóttir nýr umboðsmaður Alþingis Sjá meira