Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Steinhissa“ þegar honum var birt ákæra Innlent Blóðug slagsmál tveggja landsfundargesta Innlent Kynntu hagræðingartillögur ríkisstjórnarinnar Innlent Tollaákvarðanir Trump tóku gildi á miðnætti og Kína svarar fyrir sig Erlent Voru að meta skemmdir eftir fyrri lægð þegar aldan gleypti þá Innlent Ísland gæti orðið leiðandi í notkun hugvíkkandi efna Innlent Þorgerður lætur ekki nettröllin hræða sig Innlent Ákvörðuninni líkt við eftirgjöf bandamanna gagnvart Hitler Erlent Úr einu ráðuneyti í annað: Upplýsingafulltrúi verður verkefnastjóri áhersluverkefna Innlent Kennarar samþykkja kjarasamning Innlent Fleiri fréttir Verksamningur undirritaður um þriðja áfanga Dynjandisheiðar Fimmtíu og fjórir sækja um stöðu þingmanns hjá borginni Helga Rósa nýr formaður Fíh Gera ráð fyrir sparnaði upp á meira en 70 milljarða Blóðug slagsmál tveggja landsfundargesta Ætlar að flýta öryggis- og varnarmálastefnu og stofna nýja nefnd Sýna á spilin með 25 liða aðgerðaáætlun Ætlar að tryggja flug til Ísafjarðar Þorgerður lætur ekki nettröllin hræða sig Bryggjunni í Vogum lokað vegna skemmda Kennarar samþykkja kjarasamning Með fimmtán kíló af grasi í töskunni Úr einu ráðuneyti í annað: Upplýsingafulltrúi verður verkefnastjóri áhersluverkefna Bæjarstjóri sleginn yfir ákvörðun Icelandair Bæjarstjóri sleginn yfir ákvörðun Icelandair Voru að meta skemmdir eftir fyrri lægð þegar aldan gleypti þá Sjálfstæðisflokkurinn hafi aldrei verið í verri stöðu Kynntu hagræðingartillögur ríkisstjórnarinnar „Steinhissa“ þegar honum var birt ákæra Þung færð fyrir vestan og víðar Ísland gæti orðið leiðandi í notkun hugvíkkandi efna Icelandair hættir flugi til Ísafjarðar Telur einnar nætur virði að reyna að fá Spasskí Slegin óhug vegna eyðileggingarmáttar náttúruaflanna Fljúga tveimur vikum lengur Enginn uppfyllti skilyrðin í upphafi Þungt haldinn eftir að hafa farið í sjóinn Staðan sé betri í dag en í fyrradag Eyðilegging eftir óveður og bolluóðir landsmenn Samfylkingin eykur fylgið Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Steinhissa“ þegar honum var birt ákæra Innlent Blóðug slagsmál tveggja landsfundargesta Innlent Kynntu hagræðingartillögur ríkisstjórnarinnar Innlent Tollaákvarðanir Trump tóku gildi á miðnætti og Kína svarar fyrir sig Erlent Voru að meta skemmdir eftir fyrri lægð þegar aldan gleypti þá Innlent Ísland gæti orðið leiðandi í notkun hugvíkkandi efna Innlent Þorgerður lætur ekki nettröllin hræða sig Innlent Ákvörðuninni líkt við eftirgjöf bandamanna gagnvart Hitler Erlent Úr einu ráðuneyti í annað: Upplýsingafulltrúi verður verkefnastjóri áhersluverkefna Innlent Kennarar samþykkja kjarasamning Innlent Fleiri fréttir Verksamningur undirritaður um þriðja áfanga Dynjandisheiðar Fimmtíu og fjórir sækja um stöðu þingmanns hjá borginni Helga Rósa nýr formaður Fíh Gera ráð fyrir sparnaði upp á meira en 70 milljarða Blóðug slagsmál tveggja landsfundargesta Ætlar að flýta öryggis- og varnarmálastefnu og stofna nýja nefnd Sýna á spilin með 25 liða aðgerðaáætlun Ætlar að tryggja flug til Ísafjarðar Þorgerður lætur ekki nettröllin hræða sig Bryggjunni í Vogum lokað vegna skemmda Kennarar samþykkja kjarasamning Með fimmtán kíló af grasi í töskunni Úr einu ráðuneyti í annað: Upplýsingafulltrúi verður verkefnastjóri áhersluverkefna Bæjarstjóri sleginn yfir ákvörðun Icelandair Bæjarstjóri sleginn yfir ákvörðun Icelandair Voru að meta skemmdir eftir fyrri lægð þegar aldan gleypti þá Sjálfstæðisflokkurinn hafi aldrei verið í verri stöðu Kynntu hagræðingartillögur ríkisstjórnarinnar „Steinhissa“ þegar honum var birt ákæra Þung færð fyrir vestan og víðar Ísland gæti orðið leiðandi í notkun hugvíkkandi efna Icelandair hættir flugi til Ísafjarðar Telur einnar nætur virði að reyna að fá Spasskí Slegin óhug vegna eyðileggingarmáttar náttúruaflanna Fljúga tveimur vikum lengur Enginn uppfyllti skilyrðin í upphafi Þungt haldinn eftir að hafa farið í sjóinn Staðan sé betri í dag en í fyrradag Eyðilegging eftir óveður og bolluóðir landsmenn Samfylkingin eykur fylgið Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00