Hafa þegar brugðist við mörgum á­bendingum um­boðs­manns um Stuðla

Skýrsla umboðsmanns var birt 19. desember. Þar kom fram að ýmsu væri ábótavant hvað varðar aðbúnað og umgjörð starfseminnar. Þá kom fram að eftirlit með börnum væri óviðunandi, húsnæðið væri ófullnægjandi sem og samskiptamöguleikar. Þá gerði hann einnig athugasemdir við heilbrigðisþjónustu, valdbeitingu og útivistarkosti á neyðarvistuninni. Skýrsluna er hægt að lesa hér. 

Verið er að gera húsnæði Stuðla upp í kjölfar bruna sem varð þar í október. Sautján ára drengur sem var vistaður á Stuðlum lést í brunanum. Forstöðumaður segir að ýmsar breytingar verði gerðar á húsnæðinu og að tekið verði tillit til ábendinga úr skýrslu umboðsmanns. Hann segir erfitt að áætla verklok en líklega verði þeim ekki lokið fyrr en haustið 2025.

„Stefnt er að því að samhliða lagfæringum á húsnæðinu sem nauðsynlegt er að ráðast í eftir eldsvoðann 19. október síðastliðins verði ráðist í þarfar endurbætur á húsnæðinu svo hægt sé að sinna þeim verkefnum sem neyðarvistun eru falin með fullnægjandi hætti,“ segir Úlfur í svari sínu.

Hann segir jafnframt að svo starfsfólk meðferðarheimilisins geti brugðist við tilmælum og ábendingum umboðsmanns þurfi að tryggja breytingar á húsnæðinu og bætt regluumhverfi. Það síðarnefnda muni mögulega eiga sér stað í kjölfar breytinga á barnaverndarlögum. 

Þá segir hann þegar hafa verið brugðist við mörgum ábendingum og nefnir sem dæmi að nýtt skráningarforrit hafi verið tekið í notkun og einnig hafi verið tekið á munaskráningu. Þá hefur einnig verið tekið á því hvernig vímuefni eru skráð inn sem tekin eru af skjólstæðingum auk skráningar á gát. Allt eru þetta atriði sem umboðsmaður fjallaði um í skýrslu sinni.

Engar breytinga gerðar í fyrri endurskoðun barnaverndarlaga

Í skýrslu umboðsmanns segir að í fyrri eftirlitsskýrslu sinni hafi umboðsmaður beint þeim ábendingum og tilmælum til þáverandi félags- og barnamálaráðherra að gerðar yrðu tillögur um breytingar á lögum með það að markmiði að tryggja betur réttarstöðu barna sem eru frelsissvipt og vistuð á heimilum eða stofnunum ríkisins og þá að því marki sem stjórnvöld þessara mála teldu þörf á heimildum til að beita þvingunum, alvarlegum agaviðurlögum og að takmarka frelsi og friðhelgi barna. 

Í skýrslunni kemur fram að ráðuneytið hafi tekið undir þessi sjónarmið og að fyrirhugað hafi verið að leggja fram frumvarp með breytingum á barnaverndarlögum. Frumvarpið hafi svo verið samþykkt í júní 2021 en engar breytingar gerðar á þessu. Ákvæðin standi því óbreytt og því beinir umboðsmaður því til ráðherra að taka það til skoðunar í síðari endurskoðun á barnaverndarlögunum sem nú fer fram. 

Sjá einnig: Opnunin á Blöndu­hlíð var engin opnun

Umboðsmaður biður einnig ráðherra í skýrslunni að taka afstöðu til þess hvaða heimildir barnaverndaryfirvöld eigi að hafa til að skerða persónuleg réttindi barna er vistast á heimilum eða stofnunum á ábyrgð ríkisins og þá með það í huga að þessi réttindi eru varin af ákvæðum stjórnarskrár og -mannréttindasáttmálum. Þá vill umboðsmaður að kveðið verði á um það með skýrum hætti í lögum hvaða athafnir og ákvarðanir starfsmanna á slíkum heimilum og stofnunum gagnvart börnum sem þar vistast teljist feli í sér þvingunarráðstafanir, alvarleg agaviðurlög eða inngrip í friðhelgi einkalífs þeirra.

Í þriðja lagi vill umboðsmaður að tekin sé afstaða til þess hvaða skilyrði þurfi að vera uppfyllt svo heimilt sé að beita börn á slíkum heimilum og stofnunum þvingunum, agaviðurlögum eða grípa inn í friðhelgi einkalífs þeirra með öðrum hætti og í fjórða lagi að kveðið sé á um hvernig hátta skuli málsmeðferð við ákvarðanir sem fela í sér þvinganir eða annað inngrip í einkalíf barna sem dveljast á heimilum og stofnunum á ábyrgð ríkisins.

Þá segir umboðsmaður að það eigi eftir að festa í reglugerð ákvæði sem miði að því að koma í veg fyrir að áfengi, fíkniefni og önnur hættuleg efni berist inn á meðferðarheimili sem og reglugerð um meðferð á persónulegum fjármunum og eigum barns.

Eigi ekki að vista án heimildar lengur en í 14 daga

Umboðsmaður Alþingis ítrekar einnig í skýrslunni að það verði að tryggja að börn sem eru neyðarvistuð á stofnuninni séu ekki vistuð án úrskurðar lengur en í 14 daga. Séu þau vistuð lengur teljist það sem ólögleg frelsissvipting. Í skýrslunni kemur fram að á undanförnum árum hefðu komið upp eitt til tvö tilvik þar sem ekki hefði tekist að útskrifa barn á tilsettum tíma og því hefði það þurft að vera lengur en í 14 daga á stofnuninni.

Úlfur segir vandasamt að tryggja að slíkt gerist aldrei.

„Þó er það hlutverk stjórnenda og annars starfsfólks, á Stuðlum að eiga stöðug samskipti við barnaverndarþjónustu og aðra þá sem koma að máli skjólstæðinga. Í þessum samskiptum ber að minna á að vistunartími á deildinni skal einungis vara á meðan neyð stendur og aldrei vera lengri en fjórtán sólarhringar. Nýta skal vistunartímann á neyðarvistun til að gera nauðsynlegar ráðstafanir svo að barnið eigi samastað við hæfi að lokinni vistun,“ segir Úlfur.

Sé barn ekki sótt þegar hámarksvistunartíma er náð eigi starfsmenn að hafa samband við viðkomandi barnaverndarþjónustu til að kanna hvers vegna barnið hafi ekki verið sótt. Sé það ekki sótt strax segir Úlfur að starfsfólk eigi strax í kjölfarið að tilkynna Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála, GEV, um það.

„Skjólstæðingum neyðarvistunar er ekki hleypt út af deildinni þegar hámarksvistunartíma er náð undir nokkrum kringumstæðum án þess að forsjáraðilar eða barnaverndarþjónusta sæki viðkomandi barn. Þess ber að geta að það er mjög fátítt að börn séu ekki sótt áður en hámarksvistunartíma er náð,“ segir Úlfur.

Ekki hægt að tryggja öryggi starfsfólks

Í skýrslu umboðsmanns er ítarlega fjallað um öryggisrými á stofnuninni og gerðar miklar athugasemdir við það. Í skýrslunni segir að það hafi því vakið athygli umboðsmanna að vita að herbergið væri í einhverjum tilvikum notað sem vistunarrými fyrir börn, jafnvel þegar önnur rými eru laus. Það hafi til dæmis verið gert í upphafi vistunar því þá hafi verið líklegra að upp kæmu óvænt tilvik í tengslum við til dæmis vímuefni. 

Umboðsmaður segir í skýrslu sinni að hann geti tekið undir sjónarmið um að hafa góðar gætur á börnunum í upphafi dvalar en bendir á að rýmið sem um ræðir sé ekki óvistlegt, þröngt og að barnið hafi ekki getað lokað að sér.

„Fyrstu dagarnir eftir innritun geta reynst börnum sérstaklega þungbærir og því mikilvægt að sporna við neikvæðum áhrifum vistunarinnar með því að gefa þeim kost á að dvelja í hlýlegu og barnvænu umhverfi,“ segir í skýrslunni.

Sjá einnig: Hús­næði Stuðla ráði ekki við málaflokkinn og úr­bætur gengið hægt

Úlfur segir að vegna brunans þann 19. október sé rýmið ekki lengur í notkun og að nýtt öryggisrými hafi verið tekið í notkun.

„Nýtt öryggisrými er bjartara og rúmbetra en það sem áður var notað en aðstaða á Stuðlum er ekki með þeim hætti að hægt sé að tryggja öryggi starfsfólks sem myndu hafa það hlutverk að dvelja með barni í óstöðugu og hættulegu ástandi á neyðarvistun. Gert er ráð fyrir að mæta þessum ábendingum með fullnægjandi hætti þegar lagfæringar á deildinni hafa farið fram. Nú hafa Stuðlar aðgang að húsnæði í Hafnarfirði þar sem möguleiki á að vista börn sem metin eru hættuleg. Einnig er vert að taka fram að hluti barna sem þarf að vista í öryggisrými vilja næði og æsast vegna viðveru starfsmanns. Þannig geta það verið hagsmunir barnsins að fylgst sé með því með öðrum hætti en viðveru starfsmanns í öryggisrými,“ segir Úlfur en umboðsmaður gerði sérstakar athugasemdir við það að fylgst væri stundum með börnunum í gegnum myndavélar.

Skoðuðu 15 tilvik líkamlegrar þvingunar

Í skýrslunni er einnig fjallað nokkuð ítarlega um líkamlega þvingun og skoðuð sérstaklega síðustu 15 tilvik þar sem starfsmenn þurftu að beita slíkri þvingun. Við skoðun á því hafi til dæmis komið í ljós að starfsmaður hafi í eitt sinn haldið höndum barns föstum í tvær mínútur. Starfsmaðurinn var einn. Umboðsmaður segir að starfsmenn eigi að forðast að beita slíkum þvingunum einsamalt.

Þá segir í skýrslunni að umboðsmaður telji það óheppilegt að forstöðumaður Stuðla hafi sjálfur tekið þátt í þremur af þeim 15 valdbeitingaratvikum sem umboðsmaður fékk upplýsingar um.

„Þar sem forstöðumaður ber ábyrgð á daglegri starfsemi neyðarvistunar og vegna aðkomu hans að ritun þvingunarskýrslna þegar upp koma valdbeitingaratvik verður að telja óheppilegt að hann taki beinan þátt í líkamlegri þvingun gagnvart þeim börnum sem vistast á deildinni,“ segir í skýrslunni.

Þá kemur fram að þessu verklagi hafi nú verið breytt þannig að forstöðumaður taki ekki beinan þátt í líkamlegri valdbeitingu.

Börnin fái viðrundarfundi

Umboðsmaður ítrekar þetta í ábendingum sínum en bendir jafnframt á mikilvægi viðrunarfunda eftir slík atvik og að barni sé tryggð læknisskoðun eftir slíka valdbeitingu hljóti það áverka vegna hennar.

Úlfur segir að þó svo að það hafi ekki verið hluti formlegs verklags hafi börnum sem hafi sætt þvingun á neyðarvistun boðist að ræða atvikið við starfsfólkið sem kom að þvinguninni og/eða stjórnendur samhliða því að barninu hafi verið kynnt skýrsla sem gerð var um atvikið. Úlfur segir það sambærilegt við viðrunarfund.

„Skjólstæðingar þiggja þetta ekki alltaf. Ef að barn hefur orðið fyrir áverkum við beitingu þvingunar hefur verið leitað eftir ráðgjöf heilbrigðisstarfsfólks og læknir fenginn á staðinn til að meta meiðslin eða farið með barnið á heilsugæslu/bráðamóttöku ef ástand þess leyfir. Nauðsynlegt er að útbúa formlegt verklag til að mæta aðstæðum sem þessum,“ segir Úlfur í svari sínu.

Reyna að hylja vélina með ýmsum hætti

Í skýrslunni fjallar umboðsmaður nokkuð rækilega um myndeftirlit á Stuðlum. Bent er á að á Stuðlum sé til dæmis myndavél í dagstofu sem stundum er notuð sem vistunarrými. Staðsetning myndavélarinnar sé þannig að rýmið sést í heild auk þess sem kveikt er á henni allan sólarhringinn. Börnin sem þar eru vistuð séu undir stanslausu eftirliti en í heimsókn umboðsmanns kom fram að börnin höfðu reynt að hylja myndavélina með ýmsum hætti.

Í skriflegu svari frá Stuðlum til umboðsmanns er fyrirkomulagið talið óheppilegt og talið mikilvægt að leitað verði leiða til að slökkva á myndavélinni þegar herbergið er notað sem vistrými. Umboðsmaður tekur undir þetta.

Í skýrslunni kemur svo fram að Barna- og fjölskyldustofu hafi í október verið send drög að þessari skýrslu til yfirlestrar. Í svörum þeirra hafi verið fullyrt að myndvöktun væri ekki virk og að það hefðu verið starfsmenn en ekki börnin sem reyndu að hylja myndavélina. Í kjölfarið fóru starfsmenn umboðsmanns í óboðna heimsókn á Stuðla því þetta samræmdist ekki því sem kom fram í heimsókn þeirra á Stuðla. Þegar heimsóknin fór fram var barn vistað í dagstofunni og kveikt á myndavélinni. Í samtali við stjórnendur kom fram að kveikt væri á henni á daginn en slökkt á nóttunni.

Fram kemur í skýrslunni að myndefni úr vélunum sé almennt vistað í þrjá mánuði og að almennt hafi aðeins forstöðumaður og deildarstjóri einir aðgang að efninu. Þeir beri sömuleiðis ábyrgð á því að vista efni þar sem upp koma alvarleg atvik. Í skýrslunni segir að upp hafi komið atvik þar sem búið var að eyða efni eða að upptökur hafi ekki verið fyrir hendi. Umboðsmaður áréttar að verklag um vistun myndefnis sé skýrt og að það ríki gagnkvæmur skilningur á því hvað teljist til alvarlegra atvika.

Hafa brugðist við ábendingum um myndvöktun

Úlfur segir að brugðist hafi verið við ábendingum úr skýrslunni varðandi það að tryggja það að skjólstæðingum neyðarvistunar sé sannarlega tilkynnt að myndvöktun sé viðhöfð í almennum rýmum deildarinnar og eins sé það rými þar sem myndefni úr eftirlitsmyndavélum er streymt, ekki lengur aðgengilegt skjólstæðingum eða öðrum sem ekki hafa heimild til að fylgjast með því sem fram fer á deildinni.

„Stjórnstöð myndvöktunar er nú á svæði sem ekki er aðgengilegt skjólstæðingum. Það verður einnig tryggt þegar farið verður í uppbyggingu á neyðarvistuninni eftir brunann. Ástæður þessara athugasemda eru að skrifstofur voru teknar undir rými fyrir börnin vegna mikillar ásóknar sem gerði það að verkum að vaktherbergið var betur aðgengilegt fyrir skjólstæðinga sem vistuðust í þeim rýmum. Þegar vakta þarf börn í einkarýmum þarf að rökstyðja það málefnalega en það getur verið til að tryggja öryggi þeirra með fullnægjandi hætti,“ segir Úlfur í svari sínu.

Umboðsmaður gerir einnig athugasemdir við símaaðstöðu barna. Í skýrslunni segja stjórnendur vandamálið að ekki sé sérstök símaaðstaða og að á skrifstofu starfsfólks séu ýmsir munir sem sé hægt að skemma eða skaða sig á. Símtölin geti auk þess sett börnin í uppnám. Þá kom fram að það væri til skoðunar hvort hægt væri að fá handfrjálsan búnað fyrir börnin svo þau geti talað við þann sem þau vilja í herbergi sínu. 

Úlfur segir ekki búið að útbúa öruggar aðstæður fyrir skjólstæðinga svo þeir geti átt símtöl án þess að starfsfólk heyri hvað þeir segja en að það eigi að bregðast við þessu.

„Við þessu verður brugðist í lagfæringum og endurbótum á deildinni sem nú standa yfir í kjölfar eldsvoðans 19. október sl. Þess ber þó að geta að þegar skjólstæðingar deildarinnar eru metnir stöðugir - sem er nær alltaf raunin - þá fá þeir rými til að ræða í síma í lokuðu herbergi svo að starfsfólk verði ekki þess vart hvað þau segja. Þetta er iðulega framkvæmt með því að afhenda skjólstæðingi þráðlausan síma og er símtalið sent í símann,“ segir Úlfur í svari sínu.

Búið að byggja sólpall við útiaðstöðu

Í skýrslunni er einnig nokkuð ítarlega fjallað um umhverfi og aðbúnað. Þar er þeim tilmælum beint til Stuðla að halda áfram að gera rýmin heimilislegri og barnvænni og að gera nauðsynlegar úrbætur á herbergjum og salerni í aðalrými. Þá er þeim tilmælum beint til ráðherra að tryggja að það húsnæði sem hýsi neyðarvistunina fullnægi þeim kröfum sem gerðar eru til starfseminnar og taki mið af umfangi hennar. Þá gerir umboðsmaður einnig athugasemdir við útisvæði og að huga að nauðsynlegu viðhaldi þar.

Úlfur segir að nú þegar sé búið að gera endurbætur á útisvæði neyðarvistunar. Þar hafi verið byggður stór sólpallur þaðan sem er útgengt frá eldra útisvæði deildarinnar.

Hann segir að lokum Barna- og fjölskyldustofu og Stuðla fagna eftirliti sem þessu og þeim ábendingum sem komu í kjölfar OPCAT-eftirlits umboðsmanns.

„Það er gagnlegt að starfsemin sé rýnd með tilliti til þeirra laga og reglna sem um starfsemina gilda og við viljum gjarnan nýta hana til góðs og bæta okkar starfsemi. Við erum í stöðugri endurskoðun á okkar starfsemi og markmiðið er ávallt að hagsmunir okkar skjólstæðinga séu hafðir að leiðarljósi.“